河北大学附属医院结核科 河北保定 071000
【病例】患者，男性，王某，26岁，已婚，农民，主因腰痛20余天，腹胀、腹痛10余天入院。患者缘于20余天前，无明显诱因，出现腰痛，呈进行性加重，下肢活动不受影响，当时未引起注意，近10天出现腹胀、腹痛，未出现恶心、呕吐，于当地考虑“胃炎’，给予对症治疗，腹胀、腹痛症状无缓解，先后就诊于河北省第七人民医院：行电子胃镜：浅表性胃炎。超声：腹腔积液。椎体CT：L5右侧附件及椎小关节骨质破坏，考虑结核，伴右侧附件周围脓肿，L4、L5水平椎管侵犯。右侧髂骨骨质破坏伴软组织肿块，结核可能性大。为进一步治疗来入院。初步诊断：1.第5腰椎结核-椎旁脓肿2.结核性腹膜炎。入院给予抗痨、抗感染对症治疗。并行腹腔置管引流腹水，考虑患者诊断明确，故腹水未送病理，及腹水肿瘤标志物，经抗痨治疗10余天，患者症状无减轻，腰痛症状加重，下肢活动受限，腹水未得到有效控制，腹水ADA3.90U/L.腹水检查不支持结核性腹膜炎，进一步检查，腹水病理：找到少量癌细胞。遂于超声定位下，右侧第五椎旁，经皮穿刺活检，椎旁穿刺活检病理：考虑低分化癌。故修正诊断：椎体、右髂骨转移，椎旁软组织转移，腹膜转移。目前患者接受抗癌，营养支持治疗。
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漏诊原因：
（1）主观意识 脊柱结核约占骨与关节结核的50%【1】，多发于胸腰椎。患者为青年男性，有腰痛及腹膜刺激症状，结合椎体CT提示椎体破坏、椎旁脓肿形成。作为从事结核专业临床医师，首先考虑患者为椎体结核，椎旁脓肿形成，脓肿破溃可能导致结核性腹膜炎。从而忽略肿瘤引起的多发转移。加之为节省患者费用，未进一步行除外肿瘤方面的检查如肿瘤标志物、腹水病理检查。导致误诊。
（2）影像学 患者椎体CT：L5右侧附件及椎小关节骨质破坏，考虑结核，伴右侧附件周围脓肿，L4、L5水平椎管侵犯。右侧髂骨骨质破坏伴软组织肿块，结核可能性大，从CT影像及CT报告，均会影响临床医师做出准确诊断，具有一定隐匿性。
总结经验：
近年来，肿瘤病人年轻化，逐渐增多，本例病例正是如此，25岁青年男性，有明显骨破坏疼痛症状及腹膜刺激症状，结合CT影像学及其报告，极易影响临床医师做出准确诊断，此外未进一步做除外肿瘤方面的检查也是误诊原因之一。此病例诊断椎体结核、结核性腹膜炎有以下疑点：1.发热。骨结核多为血行播散所致，患者均有发热症状，且多为高热。该患者自发病起未出现发热，体温最高一次37.4℃.此后未在出现发热。2.CT影像学。成年中心性椎体结核破坏中央松骨质，椎体塌陷、变扁，早期椎间隙正常【2】，病情进展，可引起椎间隙变窄，有压缩性骨折。此患者虽有椎体破坏，未出现椎间隙变窄。故在诊治时不应忽视以上疑点。本病确诊主要靠病理检查。只有客观分析病史，完善各项辅助检查，摒弃主观臆断，才会使我们在临床工作中，避免误诊，贻误治疗时机。
参考文献：
【1】张光伯 脊柱结核诊断中的几个问题[J]中国脊柱脊髓杂志，2003.11.001.
【2】余方圆，马远征，等重视非典型脊柱2结核的诊断与鉴别诊断。中华外科杂志，2008，46（9）；641-642.
论文作者:高云
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年2月第3期
论文发表时间:2017/4/11
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