湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院放疗中心 湖南长沙 410013
【摘 要】目的：利用CT模拟机对比分析宫颈癌调强放射治疗俯卧位与仰卧位的复位误差。方法：选取宫颈癌行根治术IMRT患者40例，随机分成两组，采取俯卧位方式20例，仰卧位方式20例。通过CT复位，采取骨性标志匹配方式分析两种体位的复位误差。结果：俯卧位患者复位误差在X（左右）Y（头脚）Z（腹背）轴方向上分别为（0.20±1.95）mm、（-0.72±1.96）mm、（-2.14±1.99）mm，仰卧位患者复位误差在X、Y、Z轴方向上分别为（-0.46±1.21）mm、（0.10±1.01）mm、（0.17±1.14）mm。对两种体位在X、Y、Z三个方向上进行比较，X、Y轴方向上的差异无统计学意义（P>0.05），Z轴方向上的差异有统计学意义（P<0.01）。结论：从体位复位重复性方面考虑，仰卧位明显优于俯卧位。
【关键词】宫颈癌；IMRT；CT复位；体位固定；复位误差
Comparative Analysis of errors in two kinds of body position fixing methods for cervical cancer IMRT
Xiao You-li Ni Qian-xi Zhang Jiu-tang
（Hunan Cancer Hospital &The Affiliated Cancel Hospital of Xiangya School of Medicine，Central South University，Changsha，Hunan Province 410013）
[Abstract]Purpose：To investigate the treatment Position-validation of prone position and supine position IMRT in cervical cancer.Method：40 cases of IMRT patients with cervical cancer underwent radical operation，Randomly divided into two groups，20 cases take the prone position，20 cases take the supine position.Verify position by CT.Analysis of the two kinds of position error.Result：Reset errors of Patients in prone position in X（left and right），Y（head and foot），Z（front and back）axis are（0.20±1.95）mm，（-0.72±1.96）mm，（-2.14±1.99）mm；Reset errors of Patients in supine position in three-dimensional are（-0.46±1.21）mm，（0.10±1.01）mm，（0.17±1.14）mm.The comparison of two different positions in X，Y and Z was carried out in three directions，There was no significant difference in the axial direction of X and Y（P>0.05），There were statistically significant differences in the direction of Z（P<0.01）.Conclusion：From the aspect of body position repeatability，The supine position is superior.
[Key words]cervical carcinoma；IMRT；position verification by CT；Postural fixation；errors.
放射治疗在宫颈癌（Cervical cancer）的治疗中占有重要的地位，而近年来调强放射治疗（IMRT）作为一种精确的放疗方式已广泛应用于宫颈癌的治疗中。由于IMRT计划剂量的分布特点即靶区内高剂量分布均匀，靶区边缘的剂量梯度差衰减更快，这就要求定位和摆位时对位置的控制要更加的精确，有效避免由位移导致的靶区欠剂量和危及器官的高剂量。因此，为能有效地减少放疗时的摆位误差提高摆位精度，确保放射治疗质量，在体位固定方式选取时我们应尽量选取误差小、重复性好的方式。本研究通过采用CT模拟机对宫颈癌患者两种固定方式的IMRT计划复位，将所得图像与原计划图像相比较，以此测量出复位误差，为宫颈癌患者IMRT体位选取提供参考。
1、材料与方法
1.1、病例选取 随机抽取2015年9月至12月在我科行IMRT根治术的宫颈癌患者40例。
1.2、设备材料 GE LightSpeed RT型CT模拟机（配备三维可移动激光灯系统），pinnacle治疗计划系统，广州科莱瑞迪R620-ACF4型俯卧位盆腔固定系统碳素体架及适配热塑网膜，仰卧位碳纤维体部平板底座及适配热塑网膜。
1.3、体位固定及CT扫描 随机选取20例患者采取俯卧位盆腔固定系统碳素体架及适配热塑网膜固定方式，20例患者采取仰卧位碳纤维体部平板底座及适配热塑网膜固定方式，均采取CT模拟机增强扫描，扫描前让患者充盈膀胱排空直肠，扫描层厚靶区2.5mm、靶区外5mm。标示出扫描中心三维十字线，体架板零位线、网膜零位线及患者体表零位线。图像传至pinnacle治疗计划系统。
1.4、CT复位 按照IMRT计划给出的放疗中心与扫描中心的位置差异进行位移后行CT扫描中心复位验证。验证前同样嘱患者充盈膀胱排空直肠。CT复位扫描行计划中心层面上下10mm、层厚2.5mm扫描共计9层。通过骨性标志对比测量出实际中心与计划中心的误差，科室规定在胸腹部CT复位时误差超过3mm即对患者重新摆位进行验证。3mm以内的误差通过移床和移动激光系统来调节患者体表标志线。
1.5、统计方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，结果采用（x±s）表示。
2、结果分析
40例宫颈癌患者中，因有2例俯卧位患者体表零位标志线不清晰，其结果不参与统计分析。余38例患者复位误差在X、Y、Z方向上的平均误差俯卧位患者分别为（0.20±1.95）mm、（-0.72±1.96）mm、（-2.14±1.99）mm，仰卧位患者分别为（-0.46±1.21）mm、（0.10±1.01）mm、（0.17±1.14）mm。对两种体位在X、Y、Z三个方向上进行独立样本t检验进行比较，X、Y轴方向上的差异无统计学意义（P>0.05），Z轴方向上的差异有统计学意义（P<0.01）。统计结果详见表一。
3、讨论
放射治疗是宫颈癌的主要治疗手段，尤其对于中晚期患者，病灶区需高剂量，对直肠、膀胱等正常组织器官的保护更加重要。随着调强放射治疗IMRT等高精放疗技术的逐步成熟和完善，要求我们放疗技术人员定位和摆位要越来越规范。为保证患者在定位、验证和治疗时体位的准确性和重复性，我们在选择体位固定方式时应尽量选择患者容易保持和重复的舒适体位。研究发现，患者采取仰卧位比采取俯卧位更容易保持体位的重复性。
在肿瘤的放射治疗中为了保证靶区剂量的精确性，达到精确放疗的要求，放射治疗摆位过程中允许误差不超过6 mm，我科室规定在胸腹部CT复位时误差超过3mm即对患者重新摆位进行验证。3mm以内的误差通过移床和移动激光系统来调节患者体表标志线。通过CT模拟复位验证中心位置，我们不难发现在X、Y轴方向上，俯卧位与仰卧位的误差区别不大，而在Z轴方向上仰卧位的误差明显小于俯卧位误差，分析有如下几个原因：①定位时我们在患者皮肤表面做了X轴方向的标志线，患者身体发生扭曲时我们能及时发现，且患者身体偏向一侧时，热塑网膜上的水平标示线会相对抬高。②俯卧位体架腹部区域是悬空的，而仰卧位底板腹部区域是落实的，由于患者肌肉紧张度的不同，在重力的影响下，俯卧位Z轴方向的误差会明显加大。③由于仰卧位时，患者胸腹及盆腔部体表骨性标志明显，制作热塑网膜时，其适形度明显高于俯卧位，有效的阻止的患者体位的上下左右移动，提高了患者摆位重复性精度，④由于患者体表、网膜及体架板上都标示有统一的零位线，有效的阻止了患者在Y轴方向上的位移。⑤仰卧位固定方式将患者有效区域都固定在一个相对密闭的空间里，从而减少了由于患者呼吸等不自主运动带来的误差，而俯卧位患者腹部悬空其运动是相对自由的，势必无法控制呼吸运动带来的误差。
本研究仅从摆位重复性方面讨论了宫颈癌患者IMRT两种固定方式的复位误差，在剂量学方面，由于腹部器官位置在放疗时存在较大的差异性，包括直肠、膀胱的充盈度不同；消化道的蠕动导致小肠的受量不同；呼吸运动导致体位的改变；患者体重的变化及睡姿导致的皮肤标记与内部解剖结构的不一致，这些都导致了我们在做剂量学统计时的困难，我们在研究中也发现即使是同一患者，喝相同量的水等待相同的时间憋尿后，CT扫描所示的膀胱充盈度也有较大的差别，膀胱充盈可参考国内一些医院给患者插导尿管，扫描前先排空膀胱后再注入500ml生理盐水立即行CT扫描或复位，其膀胱充盈度可大致保持一致。这也是我们以后将要研究和探讨的方向。
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第一作者的姓名：肖友立，出生年：1984、性别：男、学位：学士学位、职称：主管技师、主要研究方向：肿瘤放射治疗定位及后装治疗技术。
通讯作者：张九堂，副主任技师，湖南省肿瘤医院（中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院）放疗中心 湖南长沙 410013，jiutz@163.com
论文作者:肖友立,倪千喜,张九堂
论文发表刊物:《航空军医》2016年第22期
论文发表时间:2016/12/7
标签：患者论文; 误差论文; 宫颈癌论文; 体位论文; 网膜论文; 剂量论文; 方式论文; 《航空军医》2016年第22期论文;