摘要：随着社会经济的不断发展，人们对生活质量的要求不断提升，国家在人身健康方面的投入也在不断增加，但是由于医疗资源有限，这就直接导致了看病贵、看病难现象的出现，并且随着经济的发展日趋严重。鉴于此，本文就审核报销医保门诊大病医疗费用中的问题与对策展开探讨，以期为相关工作起到参考作用。
关键词：审核报销；医保门诊；大病医疗费用；问题；对策
中图分类号：R197 文献标识码：A
随着我国医疗保险体制的不断完善，基本的医保体系已经建立起来了，并且大病医保也可以在相应的医院得以实现，但是就当前的现状来说，虽然大病医保为相当一部分人解决了看病贵的问题，但是，由于各方面影响，大病医保在审核报销方面还存在许多问题，增加了报销的难度。本文通过对当前审核报销医保门诊大病医疗费用中存在的问题进行具体分析，针对这些问题提出一些改善措施，为我国大病医保的审核报销提供文献。
1审核报销医保门诊大病医疗费用中存在的问题
1.1未及时掌握新的医保政策
因为国家医改政策的不断完善，所以新的医保政策随时更改下发，但是各级分管部门的层层转发，就出现了最基层实施医保政策单位得到新医保政策精神的时间差的问题，工作人员未能及时掌握新的医保政策，无法及时在审核工作中运用，造成与上级医保部门的政策精神步调不够一致，使审核工作出现政策性偏差。
1.2医保经办机构人员数量、业务素质参差不齐
我市城镇职工和城镇居民参保人员覆盖面迅速扩大，参保人数呈几何数增长，故到我院报销门诊大病、慢病费用的人数也成倍增长。医院医保科需要配备相应的医保经办人员，医院领导的重视度不够，造成医保工作人员不能随着工作量的增加而增加。医保门诊大病、慢病报销也受地方政策的影响，形成医保经办人员业务素质与医保机构政策不断变化的矛盾也非常突出。
1.3、医保专业人才匮乏
医疗保险是一门新的边缘学科，其包含的内容多而复杂，而高校培养相应专业人才还跟不上医疗保险发展的需要，我院是一所市级综合性二级甲等医院，选择的医生的学历高、专业知识专而强，加之综合性医院专业划分越来越细，所以缺少全科医生。而审核门诊大病需要全科型的医生，我院具备这方面专业知识的人员少，医保专业知识相对匮乏。
1.4、 病历书写字迹不清楚、不规范
我院患者多，工作量大，门诊医生每天门诊工作都是超负荷运转，还未实行电子病历。由于每个人书写字体有差异，所以在书写病历时医生书写的字迹不够清楚，病历书写不规范，这都给审核工作造成一定困难，医保机构结算时因为病历书写不规范扣分也时有发生。
1.5、医院与医保机构结算超定额与参保人员用药总额存在矛盾
医保机构给每个病种的医保定额是一定的，参保人员要在定额之内用药。医保机构给的定额，许多肿瘤患者是不够的，造成医院医保费用超定额。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆特别是居民参保的，他们报销比例低，定额比职工还要低，医院基本上都是贴钱为这部分人服务。造成医院在与医保机构结算时很多弹性结算金医保都不给结算，原因就是超定额用药。如果限制参保人员用药，患者一个投诉电话，医院又得有扣分，年度结算时也会因为扣分有部分结算金不给结算，这部分损失都得靠医院自己消化。医保机构与医院财务成本控制的矛盾日趋严重。
2审核报销医保门诊大病医疗费用中存在问题的对策
2.1、 加强新医保政策的落实
基层医保机构必须要及时落实国家新出台的各项医保政策，严格根据新医保政策来审核报销大病医疗费用，当遇到不明确的问题时要及时、积极地与相关部门进行联系沟通，与其他工作人员进行认真研究，有必要时还要邀请专家来帮忙复审，从而切实保障医保工作质量。其次，还要定期抽查医保反馈意见，及时发现和明确工作中的不足，及时进行讨论整改，确保与国家及省市医保政策相一致。总而言之，只有先建立规范化、制度化的医保工作规范，才能够保证大病医疗费用审核报销工作的有效开展。
2.2、增加医保工作人员配置，提高工作素质
人力资源乃是第一资源，只有先保证了充足的人力资源，才能够确保工作的高效开展。因此，我国医保机构必须要根据实际工作需求而增加医保工作人员配置，使医保工作人员数量、工作能力与实际医保工作量相适应，避免出现人员配备不足的情况，同时也避免出现工作人员因为工作能力影响工作效率的问题。
2.3、提高医保工作人员专业素质
医保工作的涉及范围较广，工作具有一定的深度，医保工作人员必须要具备较高的专业素质和能力，才能够有效解决工作中出现的各类问题，从而保证工作效率。所以，我国一方面要进一步加强对医保专业人才的培养，另一方面要对现有医保工作人员加强培训，以使其能够满足医保工作需求。通过不断学习提高他们的业务素质。同时提高医保经办人员业务审核的准确性、保证参保人员能够合理用药。尤其是要加强对医保工作人员的大病医保审核工作培训，提高其对大病医保相关政策、工作中常出现的项目以及药品等的了解程度。
2.4 、规范书写病历
为了提高审核报销大病医疗费用的效率，门诊医生在书写病历时必须要规范，保证字迹清晰，使人能看清楚明白。为此，医院要加强对这方面的制度约束，将医生书写病历的规范程度与其薪资奖励等相挂钩，以保证规定的落实。
2.5、加强医保定额控制
为了控制医院成本，医保经办人员要制定相应政策，落实到每个科室，规定每个病种用药总额，约束医生同类药品的重复使用。加强总量控制，做好参保人员解释工作，避免重复过量用药。通过绩效考核，确保降低医院成本，不要给医院形成太多的死账坏账。
结束语
综上所述，医疗保险是社会保险中的重要组成部分，虽然我国的医保体制正在不断完善，但在大病医疗费用的审核报销中仍旧存在着不少问题。若想提高医保工作效率，保证医疗保险体制作用的有效发挥，就必须要不断找出工作中的问题，并采取有效对策进行解决。
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论文作者:孙海霞
论文发表刊物:《医师在线》2018年2月下第4期
论文发表时间:2018/5/10
标签：医保论文; 大病论文; 工作论文; 门诊论文; 医院论文; 政策论文; 医疗费用论文; 《医师在线》2018年2月下第4期论文;