王冶
（川北医学院附属医院骨科 四川 南充 637000）
【摘要】随着医疗水平的不断提高，临床中的许多脊柱疾病也可以通过外科手术来进行治疗，但是手术治疗有时会带来一些并发症[1]。手术部位感染（SSI）是手术患者常见的术后并发症，在脊柱手术后也较多见，且感染后还会导致骨髓炎、椎间盘炎、败血症等严重并发症，严重时还会导致患者死亡。因此，早期进行明确的诊断，并采取积极有效的措施进行治疗时降低术后感染对患者影响的措施[2]。
【关键词】脊柱手术；手术部位感染；诊断
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）14-0007-02
引言
手术部位感染（SSI），是脊柱手术后较为常见和严重的并发症之一[3]，早期及时的对脊柱术后手术部位感染患者进行诊断和有效治疗，是在保留患者内置物的前提下将感染成功治愈的关键[4]。目前在临床中，细菌培养结果阳性仍然是脊柱术后手术部位感染诊断的金标准[5]，但是目前在临床中细菌培养阳性率只占其中的65%左右，被广泛认可的诊断标准仍然需要进一步探讨。笔者对于SSI的诊断现状及研究进展做了综述，现报道如下。
1.脊柱术后手术部位感染的临床表现
1.1 早发SSI
1.1.1伤口渗液 脊柱术后早期手术部位感染最常见的临床症状即为伤口渗液增多，在深部感染和前部感染中都较多见，占60～70%，脊柱术后几天内出现伤口渗液为正常现象，但在手术2周后出现伤口渗液则应该考虑是否发生深部感染。
1.1.2疼痛 颈部脊柱术患者术后常会出现颈部疼痛，腰椎术后1～2周内发生浅部感染也会出现手术部位疼痛。脊柱术后疼痛通常由活动诱发，具有非特异性，但随着病情发展，会出现典型的夜间痛，此时就应该引起重视。但是脊柱术后伤口疼痛往往难以与正常伤口疼痛进行区分，且疼痛原因也难以判断，因此应该结合其他指标对手术部位感染进行诊断。
1.1.3发热 脊柱术后发热通常会在手术部位感染的中后期表现出来，与伤口渗出同样常见，胡袒，伍骥，郑超等人[6]研究报道称约有1/3的发热患者会出现高热。一般患者会在手术后第4天体温逐渐降至正常水平，大多患者术后2天内发热无感染灶且不需要进行治疗，患者在该时期发热通常是非感染性因素所导致。SSI所导致的发热通常见于术后第4天后，患者手术1周后发热就应该进行相关检查，明确病因。临床中目前认为发热时间越晚，患者发生手术部位感染的可能性就越大。但是临床中也应注意，患者术后发热也有可能由于泌尿系统感染或者肺部感染所引起。
1.2 迟发SSI
迟发SSI无典型临床症状，且症状多变，诊断较难。周源，齐强[7]的研究报道称脊柱术后迟发手术部位感染最常见的临床症状为渗出，发热并不多见。伤口渗液在脊柱术后迟发性手术部位感染中约占30%，通常患者出现伤口渗出、疼痛及发热时即应该及时进行相关检查进行诊断。
2.影像学检查
各种影像学检查在脊柱术后手术部位感染的诊断中具有重要的作用，通过影像学的检查，医师可以明确患者的病变性质和范围等，从而为治疗提供依据。脊柱术后SSI的诊断已经不能局限于单纯的反映解剖结构的显像手段，需要通过局部组织功能学显像手段进行检查。
2.1 CT检查
在CT检查下，脊柱术后手术部位感染通常表现为受累椎体虫蚀样破坏，硬膜外脓肿和腰大肌脓肿。增强CT能够显示出异常液体聚集的周边是否有边界强化，并以此来区别感染灶或脑脊液囊肿。
2.2 X线检查
在脊柱术后3周内X线检查一般无明显阳性表现，在手术4周后会出现溶骨性改变，椎间隙变窄变模糊，骨密度降低，周围软组织增厚等现象。椎间盘炎通常在术后4～6周内会发现椎间盘塌陷，手术2个月后通常会出现椎体终板改变和骨化等现象，椎旁脓肿时X线片上会出现椎旁软组织影。以上表现通常出现在术后几周。
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2.3 MRI检查
MRI影像不具特异性，难以区别术后正常组织修复和活动性感染，对于可疑SSI患者应该使用钆增强MRI。内置物相关的手术部位感染在MRI检查中会表现为T2炎症水肿的软组织强化。CT检查和MRI检查的显像原理不同，需要根据情况优先选用，联合应用时可获得更多信息。
2.4 核医学检查
对于不能使用MRI检查或者有多个感染部位的患者，可通过同位素扫描对手术部位感染进行诊断。正电子发射计算机断层显像（PET）/CT可准确诊断手术部位感染，该种检查方式的呈像不受内置金属物的影响，为功能显像，但是其检查时间通常在患者手术后1个月左右，术后早期无法明确能得到相同检查结果。
3.实验室检查
3.1 红细胞沉降率
红细胞沉降率在检测手术部位感染时的敏感性为78～82%，特异性相对较低。红细胞沉降率会在脊柱术后1～2周内增高。
3.2 白细胞计数
研究发现脊柱术后手术部位感染患者白细胞计数升高约占总数的一半，在检测手术部位感染时的敏感性为20%左右，特异性相对较高。但是患者在应激状态下白细胞计数也可升高，难以与SSI进行区分，所以不建议单独使用该项指标。
3.3 C反应蛋白
C反应蛋白是十分敏感的感染指标，与红细胞沉降率相比较,C反应蛋白上升或下降后恢复正常时都较快。术后2周后患者的C反应蛋白值仍高于正常水平则有感染的可能。
3.4 降钙素原
与白细胞计数、红细胞沉降率、C反应蛋白相比，降钙素原对于感染具有更高的特异性。当把降钙素原的分界值设为0.1ng/ml时对于术后感染诊断具有极高的敏感性可达90%以上。
4.细菌学检查
明确病菌原对于手术部位感染的诊断具有重要意义，同时也为抗生素的使用提供用药指导。对于可疑手术部位感染的患者，应该从两个外周部位抽取血培养来确定病原菌，但是临床中发现其假阴性率较高。
5.诊断
对于手术部位感染的诊断应基于患者的临床症状和体征，手术部位感染的明确诊断可以根据患者伤口的脓性引流以及患者全身炎症反应大于正常伤口愈合时炎症反应而得出。有研究报道，手术部位浅部感染诊断的时间为25天左右，手术部位深部感染诊断的时间为30天左右，大多患者都是在出现以后发现并诊断的，因此，对脊柱术患者的院外随访对于手术部位感染的早期诊断具有重要意义。
6.小结
手术部位感染诊断金标准还是为细菌培养结果阳性，但是临床中的假阴性率也较高。因此，单独利用上述任何一项症状、检查结果等都无法对手术部位感染作出准确的诊断。检索相关资料，临床中还未出现对于手术部位感染广为认可的诊断标准，因此还需要进一步进行探讨，以便于临床中能够尽早的识别和诊断手术部位感染，及时进行有效治疗，降低或避免对患者造成的危害。
【参考文献】
[1]罗越，蔡林，刘辉，等.脊柱外科术后手术部位感染的原因及对策[J].中国骨与关节杂志.2015，4（3）:216-218.
[2]吴彬彬，王华锋，梁皀清.脊柱手术部位感染的防治现状及进展[J].中国医师杂志.2016,18（s1）:248-251.
[3]吴枳，王彬彬，刘军.脊柱手术部位感染危险因素研究进展[J].国际骨科学杂志.2017，38（3）:176-178.
[4]马振江，赵杰，娄伟刚，等.脊柱手术部位感染的危险因素及预防措施研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志.2014,24（3）:279-283.
[5]李若愚，车武，董健.脊柱术后手术部位感染的治疗进展[J].中国脊柱脊髓杂志.2012,22（4）:366-369.
[6]胡袒，伍骥，郑超.脊柱围手术期手术部位感染的诊断及预防研究进展[J].中国矫形外科杂志.2016,24（7）:631-635.
[7]周源，齐强.脊柱术后手术部位感染诊断现状及进展[J].中国脊柱脊髓杂志.2015,22（11）:1026-1029.
论文作者:王冶
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第14期
论文发表时间:2018/5/8
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