吴伟玲
（江西省南昌市第三医院 江西南昌 330009）
【摘要】目的：探讨顽固性心衰(RHF)所致低氧血症患者采用机械通气治疗的临床效果。方法：对16例RHF所致低氧血症患者分别采用无创正压通气(NIPPV)与有创正压通气(IPPV)治疗，观察治疗前后动脉血气指标与心功能变化。结果：NIPPV与IPPV治疗后患者PaO2、PaCO2和pH值与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗前后EF比较具有统计学意义（P<0.05）。结论：NIPPV和IPPV均可明显改善RHF的低氧血症和心功能，可作为治疗选择之一。
【关键词】顽固性心衰；低氧血症；机械通气
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）11-0086-02
近年来临床研究主要采用NIPPV治疗RHF所致低氧血症，本研究旨在观察NIPPV和气管插管IPPV治疗RHF所致低氧血症的作用，以评估NIPPV与IPPV治疗RHF所致低氧血症的近期疗效。
1.对象与方法
1.1 对象
2013年9月～2015年5月期间因各种原因发生RHF所致低氧血症的16例患者作为研究对象，根据病情分为NIPPV组和IPPV组，IPPV组为呼吸浅慢(RR<12次/min)、不规则，或pH≤7.20，或出现神志障碍，或不能耐受NIPPV或NIPPV治疗无效的患者。NIPPV组9例，包括冠心病4例，高心病2例，扩心病2例和心肌梗死1例；IPPV组7例，包括冠心病2例，高心病2例，扩心病2例和心肌梗死1例。
1.2 方法
NIPPV组患者使用美国伟康BiPAP呼吸机，选用面罩，通气模式为压力支持/压力控制通气(S/T)。患者取半卧位，面罩用头带固定于患者面部，松紧适宜，防止漏气。呼吸机初始设定吸气压力(IPAP)6cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，呼气压力(EPAP)为2cmH2O，然后逐渐上调IPAP水平，使患者RR≤25次/min，潮气量(VT)为7～10mL/kg，呼吸辅助肌活动消失，并且患者能耐受。通常IPAP上调至12～20cmH2O，同时逐渐上调EPAP水平至4～6cmH2O，至FiO2<50%时维持SaO2≥90%。在整个过程中观察患者的RR、HR及血气分析结果，测定治疗前后心功能指标EF。IPPV组患者经鼻气管插管建立人工气道，气管插管病人躁动不安时静脉注射镇静剂/肌松剂。通气模式为同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)。初始参数设定为VT7～10mL/kg，RR14～18次/min，PSV14～20cmH2O，FiO2≤50%，允许根据病情变化随时调整参数。在整个过程中观察患者RR、HR、血气分析结果及治疗前后心功能指标EF。
1.3 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件包做统计学处理，数据以（x-±s)表示，采用t值检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1 治疗前后动脉血气指标的变化
NIPPV组中不能耐受或治疗无效者2例，改为IPPV治疗。两组患者治疗2h、12h与24h时PaO2、PaCO2和pH值与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 机械通气治疗前后动脉血气指标的变化(x-±s)
注：与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.05
2.2 治疗前后心功能指标EF的变化
NIPPV组和IPPV组患者治疗前EF分别为(28.95±5.08)%和(25.61±5.73)%，治疗脱机后EF分别为(32.77±7.63)%和(29.14±6.45)%，较治疗前显著增高(P<0.05)。
3.讨论
以往认为正压通气增加胸内压会加重心脏负担，进一步减少心排出量，因此一般不主张应用机械通气治疗心功能衰竭患者，尤其是急性心肌梗死和低血压通常视为机械通气的相对禁忌证[1]。多数心衰患者通过吸氧和常规药物治疗可缓解症状，但部分对常规治疗无效的RHF患者可出现严重的低氧血症，甚至危及生命[2]。RHF的临床治疗是一个难题，在临床常规药物治疗无效时，机械通气可作为最后的治疗手段之一挽救患者生命[3]。大量研究已证实无论是NIPPV还是IPPV用于治疗各种原因所致急性呼吸衰竭是有效并且安全的，能明显改善患者的气体交换[4]。本研究根据患者的具体病情选用NIPPV和IPPV，结果表明NIPPV组和IPPV组机械通气治疗2h后均能迅速纠正RHF所致的低氧血症，减慢心率，减轻患者的呼吸困难，并且随着治疗时间的延长对动脉血气和心率无进一步影响。
当心功能正常时，心排出量主要取决于前负荷，因此机械通气引起的胸内压增加的确可导致心排出量减少。但是对于左心功能已严重受损的患者来说，气道压力和胸内压的增加却在一定程度上能改善心功能，这是因为心室跨壁压的降低减轻了左室后负荷，左室充盈得到适当调整，左心室射血量增加，肺水肿减轻，左室后负荷降低必然伴心肌张力的下降，从而使冠状动脉供血改善，对减轻心力衰竭有益[5]。此外，机械通气和适当PEEP增加肺泡内压，可减少肺水肿时的液体外渗和肺泡的液体充盈，提高PaO2，从而改善重要脏器和组织的缺氧。有研究表明，持续气道内正压通气可以降低充血性心力衰竭患者的心脏前后负荷，改善左室功能，提高射血分数和心排出量。本研究亦显示患者脱机后EF明显增加，心功能明显改善，证实了机械通气对于心肌梗死等所致RHF合并低氧血症的治疗是有效的，除氧分压明显升高外，EF亦明显改善。近年来NIPPV技术的进步和具有无创、并发症少的特点，使之适应证和应用范围不断扩大，当患者神志清楚，自主呼吸强，需要通气时间短时，先用NIPPV；若患者出现意识障碍，血流动力学不稳定，自主呼吸微弱伴高碳酸血症时，应及时果断给予IPPV，以免延误病情。本研究亦证实IPPV上机前由于病情相对较重，已存在CO2潴留，因此需要及时采用IPPV。对无法耐受NIPPV或使用NIPPV2h后复查血气无改善，甚至CO2潴留更严重时亦应及时改用IPPV。本研究NIPPV中即有2例患者无法耐受或无效，改用IPPV后有效。我们的研究证明机械通气包括NIPPV和IPPV均可明显改善RHF的低氧血症和心功能，可作为治疗选择之一，其要点在于把握好使用无创或有创机械通气的时机，严格掌握IPPV的适应证，必要时及时改用IPPV。在机械通气期间，应对患者的心脏和循环情况进行密切监测，并随时调整参数。
【参考文献】
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[4]梁儒信，梁宏明，廖伟等.无创与有创机械通气救治急性左心衰竭的比较研究[J].中国实用医药，2011，6(10):7-8.
[5]李霞，李鸿雁，王欢等.机械通气治疗顽固性心衰所致低氧血症的近期疗效观察[J].中医学报，2013，28(B12):99-100.
论文作者:吴伟玲
论文发表刊物:《心理医生》2015年11期供稿
论文发表时间:2016/4/28
标签：低氧论文; 患者论文; 血症论文; 机械论文; 心衰论文; 功能论文; 血气论文; 《心理医生》2015年11期供稿论文;