（绵阳市人民医院妇产科 四川 绵阳 621000）
【摘要】目的：探讨腹腔血HCG联合静脉血HCG比值在诊断异位妊娠的临床价值。方法：回顾性分析2015年3月-2016年3月在我院腹腔内出血就诊的患者101例，其中异位妊娠95例，宫内妊娠合并卵巢破裂6例。所有患者同时采集静脉血、抽取后穹窿穿刺液同时查血HCG，确定腹腔血HCG与静脉血HCG比值（RPhcg/Vhcg）。采用ROC曲线确定RPhcg/Vhcg诊断异位妊娠的临界值，评估RPhcg/Vhcg诊断异位妊娠的灵敏度，特异度与准确度。结果：异位妊娠RPhcg/Vhcg的最佳临界值为0.91，以RPhcg/Vhcg＞0.91为诊断标准，特异度为100%，灵敏度为95.79%。结论：RPhcg/Vhcg对异位妊娠的诊断有一定的临床价值。
【关键词】异位妊娠；腹腔；静脉；绒毛膜促性腺激素
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）16-0030-03
Clinical Value of HCG ratio of blood in abdominal cavity versus venous blood in diagnosis of ectopic pregnancy
Chen Xin,Zhang Ying.
Mianyang People’s Hospital，Mianyang，Sichuan 621000，China）
【Abstract】Objective To study the clinical value of HCG ratio of blood in abdominal cavity versus venous blood in diagnosis of ectopic pregnancy(EP). Methods From March 2015 to March 2016, 101cases with intra-abdominal hemorrhage were retrospectively analyzed. Ectopic pregnancy in 95 cases, intrauterine pregnancy complicated with ovarian rupture in 6 cases.the hcg of all subjective were measured in blood in peritonea cavity and venous blood,then calculate the ratio of RPhcg/Vhcg scatter point analysis and ROC were used to diffentiate EP,evaluate the sensitivity,specificity and accuracy in diagnosis EP preoperatively. Results The critical value of RPhcg/Vhcg in the ectopic pregnancy group was 0.91, the specificity was 100%,the sensitivity was 95.79%. Conclusion HCG ratio of blood in abdominal cavity versus venous blood has a certain value in the diagnosis of ectopic pregnancy.
【Keywords】 Ectopic Pregnancy;Abdominal cavity;Veins;Chorionic gonadotropin
异位妊娠是妇产科常见疾病，由于症状不典型易被误诊为内科或外科疾病，一旦误诊或延迟治疗可能导致腹腔内大量出血危及患者生命。目前研究表明异位妊娠破裂或流产导致腹腔内出血，合体滋养细胞分泌的HCG直接进入盆腹腔，导致腹腔内血中HCG值增加[1]，相比静脉血循环中的HCG代谢，盆腹腔积血中HCG代谢较慢。因此，腹腔血中的HCG水平理论上应远高于静脉血[2]，故腹腔血中的HCG检测受到了越来越多临床医生的关注。较多文献报道了RPhcg/Vhcg＞1可为异位妊娠诊断标准，王玉东[3]等报道RPhcg/Vhcg＞1为诊断标准，诊断异位妊娠特异性100%，敏感度98%。该值是否能准确可靠的指导临床诊断，对此我们对我院妊娠合并腹腔内出血的患者进行了回顾性分析，计算RPhcg/Vhcg在诊断异位妊娠中的临界值。
1.资料与方法
1.1 研究对象
收集2015年3月至2016年3月在我院以腹腔内出血入院的105例患者，年龄17～43岁，平均年龄28.3岁；有明确停经史72例，停经时间34～80d；有阴道流血症状92例，出血时间1～50d；101例患者均有不同程度的腹痛和或肛门坠胀感。101例患者中异位妊娠95例（其中91例行手术治疗，4例保守杀胚治疗）。妊娠合并黄体破裂6例。
1.2 排除标准
未采得腹腔血者；未测出腹腔血HCG值者；血HCG值阴性者。
1.3 方法
每例患者常规行阴道后穹隆穿刺抽取至少2ml不凝血，同时抽取3ml静脉血送检。采用血清化学发光法检测腹腔血和静脉血HCG定量。正常值小于2.9U/L。
1.4 统计学处理
采用灵敏率、特异度、阳性预测值、阴性预测值、Youden指数以及ROC曲线法分析RPhcg/Vhcg的临界值，计算ROC曲线下面积等指标，评价RPhcg/Vhcg用于诊断异位妊娠的准确性和适用性。
2.结果
2.1 静脉血β-HCG定量
95例异位妊娠患者的血清HCG值为5336.71±9164.80U/L均大于2.9U/L；6例妊娠合并黄体破裂患者的血清β-HCG值为8347.33±13108.46U/L。
2.2 腹腔血β-HCG定量
95例异位妊娠患者的血清HCG值为19082.35±20968.97U/L；6例妊娠合并黄体破裂患者的血清HCG值为6733.14±11638.15 U/L。
2.3 腹腔血与静脉血HCG比值
ROC曲线法确定RPhcg/Vhcg最佳临界值为0.91（见图1）。以RPhcg/Vhcg大于0.91为异位妊娠诊断标准，灵敏度为95.79%，特异度为100%，假阴性率为4.21%，假阳性率为0，阳性预测值为100%，阴性预测值为60%，Youden指数为95.79%。ROC曲线下面积AUC为0.968，P<0.001，利用RPhcg/Vhcg诊断异位妊娠价值较高。
3.讨论
育龄期的妇女腹腔内出血主要原因有异位妊娠、卵巢破裂、出血性输卵管炎等，其中以异位妊娠最为常见，较少见于肝脾破裂、网膜血管断裂等。异位妊娠症状常不典型，易误诊为内外科疾病等，异位妊娠如果不能及时诊断及治疗可能危及患者生命，异位妊娠约占到孕产妇死亡的10～15%[4]其诊治的难点在于早期迅速诊断与临床决策。
异位妊娠与宫内孕先兆流产、难免流产，宫内妊娠合并卵巢黄体破裂难以鉴别。单靠某一项检查如超声、血HCG、孕酮，结果不理想，常常需要多项检查联合分析才可能提高早期诊断的准确率。超声为异位妊娠主要诊断方法之一，超声检查准确率为77～92%，对于血HCG低，宫腔内未见妊娠囊的需动态随访[5]。
B型超声检查已成为诊断异位妊娠的主要方法之一，但受制于设备，人员技术能力，准确率在77%～92%。但对于妊娠早期单次超声检查有一定局限性。
阴道后穹窿穿刺操作简单，即使少量出血多也可穿刺成功。但其仅能明确腹腔积液的性质，不能明确诊断。若将后穹窿穿刺抽出不凝血作为手术探查的指征可能存在过度治疗，如黄体破裂多数患者在一次出血后能自行凝集止血，反复发作机会较少，故对B超示腹腔内出血少一中量，腹痛逐渐缓解、血压脉搏等生命体征稳定又排除异位妊娠者，在密切观察病情变化下可给予抗感染及止血等保守治疗[6]。对于有生育要求的患者可避免不必要的手术、麻醉干扰。仇雅璟等[7]报道过根据腹腔血与静脉血人绒毛膜促性腺激素比值诊断早孕合并黄体破裂保守治疗成功的病例。
腹腔镜检查为异位妊娠诊断的金标准，其准确率达95-99%，但腹腔镜为一种有创性检查，费用较贵，同时对于输卵管妊娠流产或异位妊娠早期可能因病灶较小无法术中判断，可能出现漏诊或误切输卵管的尴尬场面。
尿HCG定性常用于妊娠检查，其价格低廉，方法操作简单仅需数分钟便可得到结果，但当异位妊娠早期或流产、滋养细胞发育不良，血清HCG含量较低时，则尿HCG定性检查经常为假阴性。
血清HCG的半衰期为37h，单次静脉血HCG水平不能完全反应当时滋养细胞活性，宫内妊娠正常情况下48h上升60%以上，而异位妊娠由于肌层菲薄血液供应不良48小时分泌多＜50%[8]，对于无腹腔内出血，症状不明显的患者可动态监测血HCG水平。
研究表明，异位妊娠破裂或流产导致腹腔内出血，合体滋养细胞分泌的HCG直接进入盆腹腔，导致腹腔内血中HCG值增加，而静脉血循环中的HCG一部分由肝脏代谢由肾脏排除体，一部分由肝脏、肾脏及网织内皮系统灭活；相比静脉血循环中的HCG代谢，盆腹腔积血中HCG代谢较慢。因此，腹腔血中的HCG水平理论上应远高于静脉血。
沙慧兰等报道了后穹窿穿刺液中HCG明显高于外周血者可诊断为异位妊娠，但其未报道明确的数量范围[9]，Wang Y等、王玉东[3]等均报道以RPhcg/Vhcg＞1为异位妊娠诊断标准。王玉东的研究表明以RPhcg/Vhcg＞1为诊断标准特异性100%，灵敏度为98%。但是我们的研究提示诊断异位妊娠的临界值为RPhcg/Vhcg＞0.91。若以RPhcg/Vhcg＞1为异位妊娠诊断标准特异性为100%，但灵敏度仅为86.5%，95例中有8例患者比值小于1。若以RPhcg/Vhcg＜0.91者同样存在异位妊娠，95例异位妊娠患者有4例。
而对于RPhcg/Vhcg＜1手术探查中未找到孕囊者，考虑为宫内妊娠者可予诊刮或继续观察；不能排除异位妊娠者需仔细探查盆腹腔、肠管、网膜间隙防止术中未发现病灶，术后出现持续性血HCG升高甚至再次手术探查的尴尬局面。特别要注意的是宫内妊娠合并异位妊娠这种少见的情况。根据术后病检结果必要时药物杀胚治疗。
本研究为回顾性分析，病例数量有限这部分限制了我们的研究，但研究提示了RPhcg/Vhcg比值对异位妊娠的诊断具有一定临床价值，为临床判断提供一条新的思路。综合目前文献及我们研究RPhcg/Vhcg＞1者可诊断异位妊娠，但比值小于1者不能作为排除异位妊娠的指标，在以后研究中我们需进一步总结分析这些特殊病例的临床特点，总结发现其中规律，对于比值小于1的患者，我们在临床工作中需结合患者症状、体征及多种辅助检查结果来综合判断，避免出现漏诊，有利于临床工作的开展。
【参考文献】
[1] Obed S A，Wilson J B，Elkins T E.Diagnosing unruptured ectopic pregnancy[J].International Journal of Gynaecology & Obstetrics the Official Organ of the International Federation of Gynaecology & Obstetrics，1994，45(1):21-5.
[2] Yudong W，Hong Z，Yincheng T，et al.Human chorionic gonadotropin ratio of hemoperitoneum versus venous serum improves early diagnosis of ectopic pregnancy [J]. Fertility & Sterility，2010，93(3):702-705.
[3]王玉东，赵文霞，陆琦，等.腹腔血与静脉血HCG比值在诊断异位妊娠中的价值[J].中华妇产科杂志，2013，48(3).
[4] Karadeniz R S，Tasci Y，Altay M，et al.Tubal rupture in ectopic pregnancy:is it predictable[J].Minerva Ginecologica，2015，67(1):13-9.
[5]丰有吉，主编.妇产科学2版[M].北京:人民卫生出版社，2015:73-75.
[6]郑斐，邵温群.妇科腹腔内出血175例临床分析[J].实用妇产科杂志，2002，18(4):223-224.
[7]仇雅璟，王玉东.腹腔血与静脉血人绒毛膜促性腺激素比值诊断早孕合并黄体破裂一例[J].中华妇产科杂志，2010，45（8）.
[8]常青，孙黎黎.异位妊娠与宫内妊娠的鉴别诊断[J].实用妇产科杂志，2005，21(6):327-329.
[9]沙慧兰，杨昀.后穹窿穿刺液与外周血中β-HCG比值在不典型异位妊娠中的临床诊断价值[J]. 临床急诊杂志，2010，11(4):222-223.
论文作者:陈欣,李莎,张英(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第16期
论文发表时间:2017/6/19
标签：腹腔论文; 异位论文; 患者论文; 比值论文; 静脉血论文; 宫内论文; 血清论文; 《医药前沿》2017年6月第16期论文;