（1陕西省凤翔县中医医院；陕西凤翔 721400；2陕西省荣复军人第二医院； 陕西华阴714200）
自从腹腔镜技术被泛应用于临床后，腹腔镜胆囊切除术得到了迅猛发展。由原来的四孔、三孔，到现在的两孔，单孔。国内目前就单孔腹腔镜胆囊切除术来说应用临床最多的主要的有两种路径，一种是经脐气腹与无气腹，一种是经右上腹壁无气腹。当然目前还有经自然腔道内镜手术(naturalorifice transluminal endoscopicsurgery，NOTES，胃肠，阴道)由于受制于器械、手术难度和术后并发症等原因，该术式并未广泛应用于临床。相对而言，目前单孔腹腔镜胆囊切除术是微创外科最受推崇的胆囊切除方法。本篇就腹腔镜胆囊切除术史做一回顾，浅谈单孔腹腔镜胆囊切除术及其新进展。
1 腹腔镜胆囊切除术的产生及发展
法国医生Phill Mouret于1987年完成了世界上首例腹腔镜胆囊切除术（LC），开创了腔镜外科发展史新纪元。1991年2月, 荀祖武先生完成了我国第一例腹腔镜胆囊切除术，次年王秋生、刘国礼发表的《腹腔镜胆囊切除术的历史、现状与展望》一文激发了广大腔镜爱好者的极大兴趣，使得我国腹腔镜手术迅速在全国兴起。由于腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快、并发症少，使其迅速取代了传统开腹胆囊切除术 ，而且经过多年的探索及研究，在手术技巧方面取得了长足发展，手术适应证范围也逐渐放宽。例如发病24 h以内的急性胆囊炎、胆囊积脓及Mirizzi综合征等疾病手术也可以在腹腔镜下完成。截止目前，腹腔镜胆囊切除术手术方法也在不断改进，已经从原来的四孔法 、三孔法、两孔法”，逐渐发展为现在的单孔法，甚至无孔（NOTES）。
2 单孔腹腔镜胆囊切除术的发展
2.1 单孔腹腔镜技术是20世纪最著名的外科进步之一，该术式因创伤小，美容效果好，最易被患者接受。
2008年5月，张国涛等完成了我国第一例真正意义上的单孔腹腔镜切除术[，取脐上缘2cm切口，利用自行研发的三通道防漏气装置及软性器械完成，手术时长135min。此后山东大学齐鲁医院张光永等利用自行设计的两种操作通道完成单孔腹腔镜胆囊切除术6例，术中切口1.5 cm，手术时长也缩短至50 min。随着该项技术的不断成熟，和人们审美观的不断提高，单孔腹腔镜胆囊切除术日臻完善。国内外学者对此作了许多改进，如免气腹单孔腹腔镜胆囊切除术，小针钳辅助下经脐单孔腹腔镜胆囊切除术及经腹壁免气腹单孔腹腔镜胆囊切除术等等，这些新技术已开始更好地应用于临床。
2.2.1 经脐气腹单孔腹腔镜胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术是目前普外科比较成熟的术式之一，目前国内外单孔腹腔镜胆囊切除术大多是使用专用的单孔器械且是在CO2 气腹下完成的。其方法大多都采用气管插管全身麻醉，患者体位，术者位置，助手位置及CO2气腹压力均与三孔法Lc相同。术中具体操作方法亦与三孔LC相同。但随着这项技术的的逐渐成熟，人们开始注意到CO2气腹的不良反应便是肺顺应性的降低和气道阻力增加。当然CO2气腹的不良反应对年轻或者健康的病人来说，几乎无影响，但对老年患者，特别是肺功能不全、阻塞性通气功能障碍患者有着一定的、潜在的危害，比如有诱发心律失常等并发症的可能。尤其对合并心肺功能不全的中老年患者有一定的危险性。因此许多学者开始想尽办法来改进手术方法，缩短手术时间，以期降低并发症。于是有了吊线法经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。南华大学附属第一医院普通外科戴小明，黄秋林等总结并改良了腹壁吊线经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，对该院 2009年7月～2010年12月20例患者中的19例成功实施了改良腹壁吊线常规器械经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，除1列中转开腹外均取得了满意效果。此外很多学者通过改变腹腔镜操作杆的长短以及改良Trocar，达到手术的满意效果。
2.2.2 经脐免气腹单孔腹腔镜胆囊切除术
由于腹腔镜外科手术中，CO2气腹可诱发一系列心肺功能的改变及并发症的发生，因而不少学者试探着用腹壁提升(abdominal walllifting，AWL)方法进行无气腹腹腔镜手术，并从中认识到它能避免由气腹所带来的不利影响。中南大学湘雅医院外科张晓波，罗艳等对常规CO2气腹LC和使用自制的腹壁提升器无气腹LC进行术中术后的随机比较研究结果表明这项技术在有心肺疾患的高危患者中具有CO2气腹无法比拟的优越性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆至此便有了经脐免气腹单孔腹腔镜胆囊切除术。
国外文献报道利用特制吸盘吸附腹壁经脐免气腹单孔腹腔镜胆囊切除术。国内腹壁提升器相对较好的有可折叠软柄撑开器，应用在免气腹非全麻后腹腔镜手术中的有着独特有越性。
2.2.3 经腹壁免气腹单孔腹腔镜胆囊切除术
此项技术是将小切口与腹腔镜胆囊切除术完美结合。通过小切口胆囊切除术所用的光源拉钩来暴露手术视野，再用腹腔镜进行腹内操作。即所谓的单孔双视免气腹腹腔镜胆囊切除术。其特点是切口更少更小，一个孔约2.5 cm，腹壁创伤减小，手术只暴露病变局部，腹腔干扰很轻；适应证更广，能用于合并有心、肺疾病的年老体弱高危因。很容易普遍推广。
此外，随着自动化机械水平的提高及计算机技术的迅猛发展，机器人腔镜手术也自然成为新的发展方向。2000年7月11日，机器人“达芬奇”通过美国FDA市场认证成为世界上首套可在医院腹腔手术中使用的机器人手术操作系统 。Morel, P等人利用机器人完成了28例单孔腹腔镜单孔腹腔镜胆囊切除术，并于2011年12月发表文章。论述了此项技术的可行性。
3 单孔腹腔镜胆囊切除术的优点与缺点
3．1 优点
尽管国内外单孔腹腔镜外科技术目前还处于发展的初级阶段，但与多孔腹腔镜以及经自然孔道内镜手术(NOTES)相比，单孔腹腔镜手术更易于被人们接受。其腹壁创伤小，术后疼痛轻，手术瘢痕隐蔽不易发现，美容效果好为其最大优点。
3．2 不足
(1)操作器械进入同一区域，增加了术者对距离和深度判断的困难，而且还可能造成操作精准度下降。(2)器械置入部位在同一点，难免相互隔挡，对操作有影响。 (3)受同一操作平面限制，腹腔镜不易多视角、多方位调节，对术野定位有影响，有致胆管损伤的可能 [20]。(4)所有器械经同一切口置入，术者与助手手部可活动范围小，术中易相互推挤。(5)硬性操作器械对手术部位或邻近脏器的牵引有一定困难(6)对患者体形有一定的要求。(7)脐部消毒较困难，经脐孔的手术必然会增加腹腔内感染的机会。(8) 一次性套管的使用，使得医疗费用明显增加。
4 展望
总之，腹腔镜胆囊切除术已成为目前胆囊切除的金标准，经自然腔道及单孔腹腔镜胆囊切除成为微创技术又一新的里程碑，并且正向“无创”，“无瘢痕”化快速迈进。相信随着腹腔镜技术的不断发展与完善，单孔腹腔镜胆囊切除手术必将在今后的一段时期内时期内获得更好的发展机遇与更广阔的发展前景。
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论文作者:魏向军1 梁建群2
论文发表刊物:《医师在线》2017年9月下第18期
论文发表时间:2017/12/6
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