李银光
山东省安丘市妇幼保健院 262100
手术后常见的并发症，而早期发生的肠梗阻约占术后肠梗阻的⒛%，笔者回顾性总结了１１例开腹手术后早期肠梗阻的病例，分析讨论其诊断及治疗的问题。首先，要界定术后多长时间发生的肠梗阻为早期肠梗阻。有学者认为14d，有的认为4周，6周，半年等，大多倾向于4周。笔者体会，以术后4周作为界定，对于分析本病的发生、发展及转归比较合适，并对治疗有指导意义。
1?临床资料
1.1?一般资料
男7例，女4例，年龄21~71岁，平均年龄41.4岁。
1.2?发病前疾病及手术类型
化脓性阑尾炎行阑尾切除术４例，十二指肠球部溃疡穿孔单纯修补术后１例，十二指肠球部溃疡并穿孔行胃大部切除术２例，粘连性肠梗阻松解术后１例，结直肠癌根治术2例，腹部闭合性创伤脾破裂行脾切除术1例。
1.3临床经过
1例腹部闭合性创伤脾破裂行脾切除术后4d，进半流食后ld出现腹胀，排气、排便停止，恶心，呕吐，腹痛渐加重，查体腹胀，脐左侧腹压痛，肠鸣音减弱，X线片有多个小液气平面，保守治疗24h腹痛不缓解，肠鸣音更弱，X线片液气平面变宽大。剖腹探查发现空肠扭转180°，行扭转复位，术后痊愈。1例乙状结肠癌根治术后第7天，进半流食后2d，排气、排便停止，腹痛渐加重，查体右下腹有压痛性包块，肠鸣音弱、有气过水声，X线片示有宽大液气平面，保守治疗18?h无缓解，剖腹探查见回盲部肠套叠，手术复位后痊愈。1例十二指肠球部深大溃疡并穿孔，行胃大部切除术后出院，手术后24d出现排气、排便停止，呕吐，腹痛，因所住偏远未及时就诊，直至术后27d，腹痛不能忍受就诊，查全腹压痛，肌紧张，以右中下腹为著，肠鸣音消失，血压70/50mmHg，脉搏109次/min、X线线片示宽大液气平面，剖腹探查见回盲部一粘连索带压榨回肠远端，约15cm回肠坏死，行肠切除术后痊愈。余８例，发病时间为3~7d，均为术后早期少量排气、排便，进半流食后1~3d，出现腹胀，轻微腹痛，排气、排便停止，有的伴有恶心、呕吐，查体有压痛，6例可触及包块，无明显肌紧张，肠鸣音减弱，X线片均有小液气平面，经保守治疗治愈。治愈时间4~21d，平均12.5d。
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2?讨论
2.1?诊断
腹部手术后早期肠梗阻的诊断并不困难。笔者体会，重要的是：①对造成肠梗阻
原因的认识。本病最多见的原因是术后早期炎性肠梗阻（early?postop-erative?inflammatory?ilecis，EPII），Pickleman报道为91%，其它还有肠麻痹、内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠套叠、粘连束带等；②对肠梗阻机制的分析。EPII是由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻，与其它内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠套叠、粘连束带等主因机械性机制所不同；③对肠梗阻程度及预后的判断。EPII造成绞窄性肠梗阻的可能性很小，而其它主因机械性原因造成者则不然。笔者在临床实践中，注意从以下两方面把握：一方面警惕并提高对绞窄性肠梗阻的认识，以免贻误手术时机，造成肠绞窄、肠坏死的严重后果。肠梗阻的诊断确定后，在积极保守治疗的同时，要反复、动态、密切观察病情变化，尤其是腹部体征的变化，及X线、CT等辅助检查的动态观察。如果腹痛持续不缓解，腹胀、压痛、肌紧张、肠鸣音等体征有加重的趋向，或可触到痛性包块，X线检查液气平面变宽大，CT检查腹腔积液增多，肠管扩张严重或有肠扭转，肠套叠等征象时应果断，积极地手术探查。此外，对老年人及小儿因其个体反应不敏感，主诉不清楚等，其症状、体征不能完全真实反映实际病情，并且其病情发展变化快、预后较差等特点，应积极手术探查。另一方面要认识在术后早期肠梗阻中，EPII约占90%左右。EPII的病理基础是肠管广泛粘连，高度充血水肿，组织脆弱，极易受损伤。因此，试图手术分离粘连非但不能解除梗阻，反而由于肠管反复损伤，加重粘连、致炎性反应加重，肠功能恢复延长，甚至造成肠瘘。所以，笔者的策略是，在积极保守治疗的同时，强调反复、动态、严密地观察，只要没有加重的趋向，就不开腹探查。
2.2? 治疗
因为术后早期肠梗阻的90%左右是EPII，所以笔者体会应以保守治疗为主、为先。但前提必须建立在对病情反复、动态、密切观察的基础上，切不可轻易做出EPII的诊断，并因此诊断而定势治疗，病情加重、演变而不见，贻误手术时机，造成肠绞窄、肠坏死的严重后果。保守治疗笔者一般采用：①禁食水，持续胃肠减压，中药大承气汤胃管内注入及灌肠；②注意水、电解质、酸碱平衡，维持内环境稳定；③强调营养支持的治疗作用，给予完全胃肠外营养；④应用肾上腺皮质激素，采用地塞米松5mg，每8h一次静脉注射，5d后逐渐停药；⑤生长抑素24h持续维持使用；⑥对于抗生素使用问题，笔者体会早期还是应使用主要针对革兰氏阴性杆菌的广谱抗生素及针对肠道厌氧菌的甲硝唑对因细菌和毒素透过肠壁致腹腔感染有预防及治疗作用。本组14例保守治疗治愈，治愈时间为4~21d，平均为12.5d。手术治疗要强调的是，若手术探查未发现肠扭转、肠套叠、吻合口狭窄、内疝、粘连索带压榨等明显机械因素，术中诊断为炎性肠梗阻时，切忌强行分离粘连、加重肠壁的损伤及刺激加重炎性反应的操作。
论文作者:李银光
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年4月上第7期
论文发表时间:2018/9/5
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