重庆医科大学附属第二医院
摘要：急性缺血性卒中（AIS）的治疗中，溶栓开始时间越早、院内延误越短，患者获益也就越多，风险也就越小，本文通过文献查阅方法，结合国内外研究新进展，对我国急性缺血性卒中的早期静脉溶栓治疗现状进行了综述，并分析了其中的阻碍因素，提出相关了措施。
关键词：缺血性卒中；早期静脉溶栓；现状；改进
缺血性卒中是常见脑血管疾病，患者经抢救脱离生命危险后大都遗留下功能障碍，给患者和家庭带来巨大的和心理压力沉重的经济负担。大量临床循证表明[1-2]，缺血性卒中急性期的及时治疗对患者的预后起到关键性作用，超早期静脉使用重组组织型纤维蛋白酶原激活剂进行溶栓治疗，是治疗急性缺血性卒中最有效的方法，而且使用越早获益越大。但是适合进行溶栓治疗的时间窗非常短，过了合适的时间窗进行溶栓治疗，有引起出血的危险，这对患者的抢救和治疗十分不利。因此，抓住最佳时机进行溶栓治疗，缩短院前及院后延误的时间，是提高溶栓治疗效率的基本原则[3]。
1 我国目前早期静脉溶栓现状及阻碍因素
1995年，美国国立神经疾病和卒中研究院首次研究证实在发病3小时内静脉溶栓治疗的有效性和安全性。2009年，欧洲急性卒中协作研究表明，急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的时间段扩展为发病4.5小时内[2]，而我国急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的应用及监测研究也己证实，我国急性缺血性卒中患者在发病4.5小时内进行静脉溶栓治疗的有效性和安全性[3-4]。虽然国内有些研究结果表明，静脉尿激酶溶栓治疗可以在患者在发病6小时内进行，但并未得到更进一步的证实。截止到2013年，中国脑血管病治疗指南所推荐的，我国急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的最佳时间段，仍是患者发病后4.5小时内，而且介入越早，患者的预后越好[6]。
而我国目前的情况却不容乐观，据2006年在中国进行的一项为期50天的调研发现，在80家大中城市三甲医院收治的754例急性缺血性卒中患者中，仅有20患者接受了静脉溶栓治疗，所占比例仅为2.7%[5]。而阻碍，我国急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的因素有以下几个方面：
1.1院前因素
1.1.1主观认知因素 大多患者及家属缺乏对急性缺血性卒中发病原因、发病过程、症状表现的了解，对于“肢体麻木、瘫痪、语言障碍、口角歪斜、严重头痛”这5个急性缺血性卒中典型发病症状缺乏认知，不清楚急性缺血性卒中发病后抢救的急迫性，在发病初期症状较轻或者症状有所缓解时，不积极采取措施送往医院救治，以致错过最佳治疗时间窗。
1.1.2路途延误因素 患者发病地点位于边远地区，距离有救治条件的医院路途较远，耽误了最佳时机。有些患者虽然发病地点距离医院不是很远，但是由于家属没有选择拨打120急救电话及时呼救，而是自己使用非急救车辆送患者去医院，由于交通拥堵等原因而耽误了最佳时机。
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1.1.3院前转运因素 患者家属虽然采取了救护车转运急救方式，但是由于急救人员对急性缺血性卒中认识不足，或者是急救人员没能在第一时间确定患者为急性缺血性卒中，或者是没能及时将患者送到有溶栓治疗能力的医院，因而耽误了最佳时机。
1.2院内因素
1.2.1急诊科接诊医生不能对急性缺血性卒中患者迅速做出正确诊断，对采用静脉溶栓治疗或者对静脉溶栓治疗时间窗的重要性认识不足，以致错过最佳时机。
1.2.3救治急性缺血性卒中患者的绿色通道管理系统不健全，救治团队快速反应能力不足，缺乏对急性缺血性卒中患者进行神经影像学检查及其它检验的快速通道。
1.2.4不必要的多种模式的影像学重复检查。
1.2.5救治团队以及患者家属对采用静脉溶栓治疗决策的不确定。
按照急性缺血性卒中患者救治指南规定，急性缺血性卒中患者救治在医院内延误的时间应控制在60分钟内，而据统计数据显示，目前我国急性缺血性卒中患者救治在医院内延误的时间平均为116分钟[5]。
2 我国目前早期静脉溶栓治疗改进措施
2.1建立完善的公众健康教育体系
我国幅员辽阔，人口众多，特别是农村人口还占有很大比例，公众健康教育十分落后，基础健康知识普及率非常低。政府应加大投入力度，建立完善的公众健康教育体系，向广大人民群众进行基础健康知识普及教育。尤其是卒中相关知识的普及教育，掌握包括“肢体麻木、瘫痪、语言障碍、口角歪斜、严重头痛”这5个卒中早期表现基本指征，发现疑似卒中发生的应对措施，早期静脉溶栓的重要性和紧迫性。尽快拨打120急救电话，及时将卒中患者送到有静脉溶栓治疗能力的医院进行救治，最大限度缩短院前抢救时间。
2.2加大培训力度
开展对急救医生关于急性缺血性卒中的相关培训，迅速识别急性缺血性卒中患者，掌握具有静脉溶栓治疗能力医院的分布情况，知道在急性缺血性卒中患者救治时间窗口期内进行静脉溶栓治疗的重要性，尽快将患者送往就近具有静脉溶栓治疗能力的医院，缩短途中转运时间。
2.3建立医院内卒中患者抢救绿色通道
组建综合急诊医疗应急团队，急性缺血性卒中患者入院接诊后迅速确定病情，区分静脉溶栓治疗适应症，制订静脉溶栓救治方案，给予简单的治疗干预，开通绿色通道，衔接好影像检查等各个检测检验环节，减少不必要的院内转运中间环节，尽早在急性缺血性卒中患者救治时间窗口期内进行静脉溶栓治疗，缩短院内抢救时间。根据患者年龄、生命体征、既往病史等综合信息，考虑将静脉溶栓治疗前移到影像检查科室或急诊科影像室。
2.4建立标准化、通俗化、科学化的知情谈话同意操作流程
急性缺血性卒中患者入院并确定给予静脉溶栓治疗方案后，立即安排专人与患者家属进行沟通，告知患者家属给予患者静脉溶栓治疗的重要意义，以及在救治时间窗口期内进行静脉溶栓治疗的紧迫性。充分行使告知义务，尊重患者家属的知情权，做好患者家属的安抚工作，尽快与患者家属签署书面知情同意书，提高知情谈话同意率，为抢救赢得时间。
3 小结
就目前而言，由于我国存在急性缺血性卒中相关健康知识普及率低、医疗资料分布不均衡、医疗从业人员业务水平参差不齐的现状，与发达国家相比较，在急性缺血性卒中实施静脉溶栓治疗方面，存在相当大的差距。尤其是对在救治时间窗内给予急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗的重视和实施程度，差距更是巨大。需要尽快开展详尽的摸底调查，彻底掌握我国急性缺血性卒中静脉溶栓治疗方面的现状和阻碍发展的因素，制订并实施相关操作流程和措施，迅速缩短与国际先进水平的差距。
参考文献：
[1]徐安定,丁燕,,李牧.中国缺血性卒中早期静脉溶栓的现状、阻碍因素及改进措施[J].中国卒中杂志.2014.9(6):522—528.
[2]张学梅,顾艳荭.急性缺血性卒中患者静脉溶栓情况及其影响因素的分析[J].中国医药指南,2015.13(8):31—32.
[3]孙海欣,王文志,江滨,等.中国四城市社区居民卒中知识水平相关因素分析[J].中国卒中杂志，2012,(7):618-625
[4]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志, 2010,43:146-152.
[5]王伊龙,吴敌,周永,等.中国七城市卒中患者急诊溶桂情况分析[J].中国卒中杂志,2009,(4):23-26.
论文作者:张瑾
论文发表刊物:《健康世界》2016年第20期
论文发表时间:2016/11/15
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