（江油市人民医院妇产科 四川江油 621700）
摘要：目的 评价腹腔镜骶前神经切除术治疗慢性盆腔痛的疗效，并分析其安全性。方法 对江油市人民医院16例慢性盆腔痛患者实施腹腔镜骶前神经切除术，其中有9例为子宫腺肌症，5例为盆腔子宫内膜异位症，1例为慢性盆腔炎，1例为盆腔静脉淤血综合征，收集患者手术情况、住院时间、并发症、疼痛缓解情况等信息，并进行统计分析。结果 16例慢性盆腔痛患者手术过程顺利，无严重手术并发症，平均手术时间98±16.01min，平均术中出血量82±53.06ml，平均住院时间8.1±2.56天，随访3、6、12、18个月疼痛完全缓解率分别为93.75%、93.75%、81.25%、68.75%。结论 腹腔镜骶前神经切除术治疗慢性盆腔痛的疗效确切，且安全可行，可广泛推广应用于临床。
关键词：腹腔镜；骶前神经切除术；慢性盆腔痛
盆腔痛有急性和慢性之分，急性盆腔痛多数可通过抗炎等对症治疗后明显好转；而慢性盆腔痛（CPP）指非周期性、持续达6个月以上、对非阿片类药物治疗无效的盆腔疼痛，它是妇女最为常见的症状之一，严重影响广大女性的生活质量。其病因较为复杂，主要包括慢性盆腔炎、盆腔子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔粘连及泌尿系统、胃肠道功能异常、精神源性疾病等。至今传统治疗手段有效率偏低，约25%左右；因此，在20世纪中期有学者提出了骶前神经切除术治疗慢性盆腔痛，Black[1]于1964年回顾分析1936年~1963年近10000例行开腹骶前神经切除术的患者，其成功率为75~80%，但由于手术创伤大、风险高、易发生并发症等因素，该术式未在临床进一步推广。直到20世纪末期，随着腹腔镜技术的开展，骶前神经切除术再次提及，并开始应用于临床。本研究报道于我院通过腹腔镜骶前神经切除术治疗的16例慢性盆腔痛患者，评价其疗效。
1.资料与方法
1.1 病人资料
选择于2015年01月至2016年04月在我院治疗的16例慢性盆腔痛患者，无手术禁忌症及严重合并症，均自愿接受腹腔镜下骶前神经切除术。16例患者均有长时间慢性盆腔疼痛（至1年以上），经药物保守治疗无效。年龄36-51岁，平均年龄46±5.3岁，中位年龄44岁。其中有9例为子宫腺肌症，5例为盆腔子宫内膜异位症，1例为慢性盆腔炎，1例为盆腔静脉淤血综合征。
1.2 疼痛评分标准
采用视觉模拟评分法（VAS），以0-10分定量疼痛程度，0分表示无痛，1-4分表示轻度疼痛，5-7分表示中度疼痛，8-10表示重度疼痛。所有患者均能较为客观的表述自己疼痛程度评分，其中重度疼痛患者12例，中度疼痛患者4例。
1.3 疗效判定标准
术后第3、6、12、18个月门诊或电话随访，依据VAS评分法评定。疼痛完全消失、无疼痛不适为完全缓解；疼痛程度较前下降1-2个级别且不影响正常生活、工作为部分缓解；疼痛程度无明显改善，疼痛级别无下降为无效；疼痛缓解或消失后，经过一段时间再次出现与术前相同程度疼痛或加重为复发。
1.4 手术方式
术前完善常规检查排除手术相关禁忌症，充分肠道准备，清洁阴道，术前30分钟预防性应用抗生素，采用气管插管全身麻醉，取臀高头低膀胱截石位，常规消毒、铺巾，行子宫全切术需置入举宫器。形成CO2气腹后取4个穿刺孔，置入腹腔镜，助手配合，暴露并辨认骶骨岬。在右侧输尿管与髂总动脉交叉水平面横行切开骶前腹膜，再纵行向上切开后腹膜达腹主动脉交叉平面上2cm，暴露腹膜下含神经纤维的脂肪组织；分离腹膜与脂肪组织，上达腹主动脉分叉上2cm，下至骶骨岬下1cm，右侧达右侧输尿管处，左侧至乙状结肠系膜根部的直肠上动脉或痔动脉处；在腹主动脉分叉上的1cm处血管鞘的前面找到骶前神经干，提起神经干向下小心游离，直达骶骨岬平面，在腹主动脉分叉与骶骨岬之间切断约3cm长骶前神经；2-0可吸收线间断关闭手术区域盆腹膜。切除神经组织送病理。合并有子宫腺肌症患者根据病情可同时行全子宫切除，有盆腔子宫内膜异位症患者同时行盆腔异位病灶切除，并放置血浆引流管引流，术后24~48小时取出。
2.结果
2.1 手术情况
16例患者均顺利完成手术，切除神经组织送病理均证实为神经组织，无中转开腹病例，无重要脏器（输尿管、盆腔大血管、肠管、膀胱等）损伤，无手术严重并发症发生。手术时间为75~130min，平均98±16.01min；术中出血量30~150ml，平均82±53.06ml；住院时间6~10天，平均8.1±2.56天。
16例患者术后第3、6、12、18个月随访疼痛缓解情况n（%）
注：术后第12、18月随访中再次出现中度疼痛的患者均为术前重度疼痛患者。
2.2疼痛缓解情况
术后随访18个月，所有患者均恢复良好，其中有2例患者出现便秘，2-4天/次，3月后恢复正常。术后第3、6、12、18个月门诊或电话随访，患者盆腔痛均有不同程度缓解，具体见下表。
3.讨论
3.1 手术疗效评价
随着人们生活质量要求的提高，慢性盆腔痛越来越引起广大女性的重视，目前普通药物治疗、物理治疗效果欠佳，手术治疗为缓解患者疼痛开辟新的治疗模式。本研究中16例患者自愿接受腹腔镜下骶前神经切除术，术后随访18个月过程中，所有患者的疼痛感较术前均有不同程度缓解，缓解率可达100%，且疼痛程度较术前明显下降；术后随访第3、6、12、18个月，患者完全缓解率分别为93.75%、93.75%、81.25%、68.75%，极大的缓解了患者病痛，疗效确切。韦业平等[3]报道腹腔镜骶前神经切除术治疗中线性盆腔疼痛，术后6、12、24个月疼痛完全缓解率为94.4%、88.8%、61.1%；梁志清等[4]报道腹腔镜骶前神经切断术治疗慢性盆腔疼痛患者16例，近期疗效为94%，远期疗效为75%；上述报道与本研究结果基本一致。其中术后随访第12、18月随访中部分患者再次出现中度疼痛，考虑与盆腔粘连、子宫内膜异位病灶清除未彻底等相关可能，给予非甾体抗炎镇痛药物等对症可明显缓解，患者生活质量较术前有明显改善。本研究中患者随访时间相对较短，远期疗效有待继续随访后评价。
3.2 手术安全性分析
骶前神经是主动脉丛在主动脉分叉部位的一个直接延续，它不是单一的神经，而是神经束，支配子宫、宫颈、近端部分输卵管的痛觉传导，还包含部分乙状结肠的传入神经。骶前神经在腹膜后第四到第五腰椎椎骨前疏松的网眼组织中散开，而在椎骨与骶前神经之间有骶中动脉走行；其右侧有右输尿管、右髂血管，左侧有乙状结肠、左输尿管及肠系膜下血管等。因此，骶前神经切除术操作难度较大，风险较高，易损伤周围重要器官，尤其是损伤骶中动脉，也是术中出血较多的主要原因。Chen等[5]报道了1例右侧髂内动脉损伤；术后74％的患者诉有便秘，4例患者出现了乳糜样腹泻；韦业平等[3]报道术后出现阴道干涩1例，分析可能与切除的骶前神经广泛有关；Yen[6]和Wang[7]报道手术后有两例出现单侧阴唇水肿，1例并发乳糜性腹水，分析可能与切断淋巴管有关。本研究中，16例患者有2例患者出现暂时性便秘，考虑于部分乙状结肠传入神经阻断有关，导致影响乙状结肠功能引起排便习惯改变，其他未见明显血管、输尿管、肠管等重要器官损伤，未出现腹水、会阴水肿等相关并发症，由此，腹腔镜骶前神经切除手术安全可行。这与腹腔镜技术的完善、手术者的操作经验密切相关。根据术者16例骶前神经切除手术经验，总结手术过程中需注意：（1）熟悉盆腹腔解剖结构，明确辨认各重要器官，辩识别清楚后方可电凝、切断；（2）操作轻柔，充分暴露视野，避开重要血管、输尿管、肠管等，需特别注意腹主动脉分叉处及骶骨前的骶前静脉丛，尽可能辨认、游离骶前神经。
综上，腹腔镜骶前神经切除治疗慢性盆腔痛的疗效确切，且安全可行。随着腹腔镜操作经验的积累，大多数经验丰富的副主任医师及主任医师可顺利完成手术，可广泛推广应用于临床。
参考文献
[1]Black WT. Use of presacral sympathectomy in the treatment of dysmenorrheal[J]. Am J Obstet Gynecol 1964，89：16-22.
[2]王亚男，马艳宏.腹腔镜下骶前神经切除术治疗子宫内膜异位症引起慢性盆腔痛临床观察[J].河北医药，2012，34（16）.
[3]韦业平，邵世清.腹腔镜骶前神经切除术治疗中线性盆腔疼痛的疗效探讨[J].广西医科大学学报，2013，30（6）.
[4]梁志清，徐惠成，陈勇等.腹腔镜骶前神经切断术在慢性盆腔疼痛治疗中的应用[J].重庆医学，2002，31（7）.
[5]Chen FP，Fang-ping MD，Soong YK，et a1．The efficacyand complications of laparoscopic presacral neurectomyin pelvic pain[J]．Obstetrics＆Gynecology，1997，90：974—977．
[6]Chen FP，Soong yk．Management of chylousas—cites following laparoscopic presacralneurectomy[J]．Hum Reprod．1998，13（4）：880-883.
[7]Yen CF，Wang CJ，Lin SL，Lee CL，Soony YK．PostaParoscoPic vulua r edema．a rarecomplication[J]．J Am AsSOC Gynecol Laparosc. 2003 Feb，10（1）：123—6.
论文作者:韩彬,黄仲禄,谢海容,杨华,胡霞,罗春明
论文发表刊物:《航空军医》2017年24期
论文发表时间:2018/2/6
标签：盆腔论文; 患者论文; 神经论文; 疼痛论文; 术后论文; 手术论文; 腹腔镜论文; 《航空军医》2017年24期论文;