供给侧结构性改革下的社区居家养老服务运行机制创新研究
——以南京市为例
宋慧勇，李湘君
(南京中医药大学 卫生经济管理学院，江苏 南京 210023)
摘 要： 通过调查南京当前养老服务的供给机制现状，发现居家养老仍是首选、养老机构床位大量空置、精神慰藉等高层次需求覆盖有限、专业护理人员匮乏等现象突出。结合当前南京市居家养老的需求变化新趋势及特点，提出推进社区居家养老服务运行机制创新的具体举措：加快养老产品创新、探索建立养老“喘息服务”，坚持推行居家养老需求的精准供给，完善前端“个案护理管理”，借助智能技术推进服务供给的多元化等。
关键词： 居家养老；供给机制；供给侧改革
随着经济的发展，老年人收入的增加、疾病谱的变化、家庭规模小型化等，传统的居家养老和机构养老已然无法满足现阶段老人的多元化、多层次的养老需求，社区居家养老服务模式应时而生。一方面老年人口持续增加，老龄化、高龄化程度持续加深，老年人总体健康状况不容乐观；另一方面失能半失能老人持续增加导致以照料护理为核心的需求快速增长，使老年型家庭的家庭养老难以承受。目前，全市80岁以上户籍老人已超20万，普遍进入需要照护的高龄。截止2017年底，南京市60岁以上户籍老人占比从2013年的18.78%上升到20.85%，而近五年的常住人口抚养负担也呈逐年上升趋势。2017年南京常住人口少儿和老年的总抚养比已然高达40.08%(见图1、图2)，传统家庭养老难以为继。
图 1南京近五年 60岁以上户籍老人数量及占比情况
注：依据《2017年南京市老年人口白皮书》整理而得，(单位：人，%)。
面对如此严峻的养老形势，我们唯有进行服务运行机制创新以寻求突破。据估算，到2020年南京市养老服务业及其衍生的潜在需求市场规模将达500亿元，而其衍生的相关就业潜在需求预计达6万上下。在当前经济下行压力加剧的背景下，养老服务业势必将成为拉动内需、推动经济增长、优化产业结构升级的基础性产业。在供给侧结构性改革和经济新常态的大背景下，研究居家养老服务运行机制创新具有重要的现实指导意义。
图 2南京市近五年常住人口抚养负担变动趋势(%)
目前，学者对有关社区养老的供给研究多侧重于探索养老服务供给模式及服务体系、提高资源利用率、供给主体的责任定位等宏观层面的研究。仵亦畅等从实现服务运作的社区平台的设施、组织、资金及信息化四大支撑元素出发，探讨完善社区居家养老服务体系的思路[1]。韦宇红指出鉴于目前国内养老需求快速增长而社区养老供给资源严重不足的现状，应多管齐下、加强专业人才与志愿者相结合的养老队伍建设等[2]；王秀花认为社区居家养老服务供给主体间存在责任划分不清、积极性不高、协作性差等问题[3]；周红云等通过分析社会企业与政府、社区等多元主体协同供给模式的必要性，总结社会企业供给社区居家养老服务的成功经验[4]。在有关养老服务机制创新方面，宋言奇、杨婷婷通过对江苏省内苏南和苏北地区的居家养老服务供需差异化的实地调查，结合居家养老服务中存在的问题，探索如何进行养老服务机制创新[5]。张建国，张莉华结合上海天平社区养老服务实践，从家庭、社会和政府3个主体分析原因，并从强化组织效能、发挥政府和社会职能，加强队伍建设4个角度进行服务供给机制的创新研究[6]。陈玮从养老服务社会化角度出发，讨论服务主体、服务客体、资金筹备的社会化及养老服务管理的社会化和内容的多样化[7]。笔者结合南京目前社区居家养老的供需变化趋势，结合调查分析总结养老服务过程中的短板所在，从南京市养老服务的现状和实际出发，为完善社区居家养老服务体系、创新养老服务运行机制提供具体思路。
（1）短距离攻击。短距离攻击步骤为：首先向全网提交一个交易，然后攻击者试图回滚该交易，攻击者在该交易之前的区块上继续进行挖矿，在该交易得到n次确认后，若不含该交易的分叉区块数足够长，则该分叉成为主链，成功回滚交易。
1南京居家养老服务需求趋势
1.1 调查基本情况
调查显示，身体健康问题依然是老人关注的焦点，而居家养老是目前有自理能力的老人普遍倾向于选择的养老模式，主要原因可归结为几点：方便自由、对养老院服务不放心以及资金的限制等。而老人们拒绝去养老院的主要原因：①经济约束；②对护理人员工作能力和服务态度不满意。老人们对社区养老的多元化、多层次的服务非常期待，但对目前政府在这方面的有关养老补贴、服务方式及费用仍有不少顾虑。另外，七成以上的老人愿意购买医疗保健、康复护理等服务，五成以上的老人愿意购买精神文化方面的服务，养老需求呈现多元化趋势。而谈及政府大力推进的智慧养老，多数老人表示不知晓或不知如何操作，可见“互联网+”下的智慧养老还有待进一步推广普及。
推进长期护理险探索，满足老年人长期护理需求，保障其安心养老同时化解家庭护理经济风险，促进家庭和谐稳定与家庭功能的有效发挥。
1.2 居家养老服务需求变化趋势
1.3.2 坚持精准服务，不断推进供给侧结构性改革。南京市九成以上老人首选居家养老。因此，地方政府需顺应市场需求，提供满足老人基本公共养老服务产品，如日间托养、短期照料以及上门护理、助餐、助浴等。
1.2.2 养老需求呈现多样化、精神慰藉需求突出。访谈结果表明，一半以上的老人愿意购买医疗保健、康复护理及精神文化方面的服务，可见目前南京市老年人群的养老需求呈现多元化发展趋势。身体健康依然是老人最为关注的问题，这与当前社会发展出现的疾病谱的变化、慢性病和重大疾病的增加及老人健康风险意识的提高有直接关系。目前南京市保障型、普通型及高端养老需求占比大致为1∶8∶1，随着收入水平的不断提高，养老保障需求逐渐呈现从物质端向精神慰藉等非经济保障转变，高端养老需求市场有待进一步的挖掘。
积极建设全市范围内的养老信息平台，以求实现对服务人员和服务对象养老信息的实时采集。
横向的基层农技人员轮岗制度，要根据当地农业人口数、农业工作权重，合理配置基层农技人员数量，对于农技人员调研中反映的人员少任务重问题，配置流入相应专业化人员；对于个别人员过剩懒政现象，应合理分流调整。通过合理的人员配置，激发其工作积极性，对工作任务的完成起到较好调节作用。此外，通过定期横向乡乡之间的流动，对所在地区情况的全面把握的同时，也一定程度上使基层农技人员增加对工作的新鲜感，更好完成农业增效、农民增收、农村增绿等任务，也有利于解决基层农技人员反应的“未能充分发挥才能，缺乏成就感”带来职业倦怠感问题。
另外，服务人员整体素质不高，服务设施体系不完善，难以满足老年人日益增长的多元化社会养老需求，在一定程度上也影响了养老服务项目、内容扩展及服务质量的提高。
1.3 推进居家养老服务运行机制创新的举措
目前南京居家养老服务需求不断升级，服务供给也应逐步向精准、急难服务转变，由注重规模向注重效能、由重视硬件向软件升级转型。
承灾体的时空概率PS∶T主要由承灾体本身的性质决定，土地资源及道路工程均为固定型承灾体，其时空概率PS∶T=1；人员时空概率主要计算在坡脚道路过往车辆中的人员，AGS给出了过往车辆在坡脚道路中行驶的时空概率计算公式：
1.2.3 养老护理员缺位成首要难题。社区不收住需要照护的失能老人。目前全市80岁以上户籍老人已超20万，普遍进入需要照护的高龄。而全市落户机构和社区的养老护理员仅有15 145人，其中还包括管理人员3 000人，从事养老护理的7 352人中，经过专业培训、拥有养老护理员资质的不足1 000人，平均每家养老机构拥有养老护理员8.1人，遍布于社区街道的居家养老服务中心，平均每家养老护理员3.2人。这与九成以上的老人选择社区居家养老的需求无法匹配，养老服务专业护理队伍亟待扩充。
钢-混凝土组合结构桥梁是指钢腹板或钢桁架组成的钢梁与混凝土面板通过抗剪连接件连接在一起的桥梁结构形式，这种结构可以让钢材和混凝土共同承受主梁的荷载.
政策扶持开展家庭养老床位试点，即把养老机构的专业服务引入家庭，并配备必要的呼叫设备。“如果享受与机构床位同等的政策扶持，将解决绝大多数老人的广泛需求。与建设机构床位相比，家庭床位项目每年可节省在养老机构上的财政投入几十亿元。
1.2.1 养老机构床位大量空置、居家养老仍是首选。截至2015年底，南京市超过250家养老机构床位数达5万张，而全市入住老人不足1.9万人，占老人总数1.4%，一多半养老床位空置。调查显示，98%的老人在家养老，退休金不足以支撑南京养老机构月均3 000元以上的开销。刚公布的《中国养老机构发展研究报告》显示，目前国内七成以上的养老机构都集中于城市，而社会资金投资的养老机构，八成以上仅为有自理能力的老人提供服务，这可能是导致专业养老机构床位高空置率的主因。入住率及投资回报率低，满足现代老人高品质养老生活需求的老年公寓很少。
在岩体顶部及岩体内接触带，从花岗岩的矿物成分看，其中钾长石有明显降低，而黑云母则有明显增加，碱性长石也有明显增高。在斜长石化学成分中，Na、Rb均较高，而K则显著降低。
目前养老服务供需缺口最大的是精神慰藉方面的服务，最缺的是心理慰藉师、卫生保健师及营养健康师。因此，今后需继续加强这些专业化、职业化的养老服务队伍的建设。
1.3.1 鼓励并积极落实养老供给服务产品创新。针对需要长期照护的失能老人，尝试在社区试点探索建立养老“喘息服务”：自愿申请后，由政府负责为其购买服务，每年安排其短期入住养老机构或其他专业养老组织上门照护，给予长期照顾失能老人的家属以喘息机会。
南京市一直坚持“以居家为基础、社区为依托、机构为补充”的养老服务体系，完善各类养老服务设施，以满足多元化、多层次的养老服务需求，力求2020年实现“9055”养老发展目标。所谓9055，即90%居家养老+5%社区养老+5%机构养老。截至2016年底，南京养老机构总数为296所，而千名老人床位数达到了39.1张，均高于全省乃至全国的平均水平，在中心城区已初步实现10min～15min社区服务圈的目标。
大力推进医养融合模式，加强社区居家养老护理中心建设，推动医疗卫生资源向社区、家庭延伸。南京市力争到2020年，养老机构医养融合率达95%以上，护理型床位占养老机构床位总数达到50%。
1.3.3 完善前端的“个案护理管理”、解决高龄失能老人居家养老难题。依托社会医养护专家资源，联手医院、上门护理机构等社会资源，共同落实为老人制定养老护理的计划方案与实施。针对不同老人的情况制定个性化的护理服务方案，各街道居家养老管理中心可结合老人的实际需求，为其提供其他方面的护理资源。
2) 目前纸地膜加工工艺往往加入漂白剂等化学助剂，以增加纸地膜的透明度，由此必然产生一定的污染，因此纸地膜可以不以增加透明度为基本目标，可以添加其他调色剂，改善纸地膜的其他功能。如黑色地膜可以有效抑制杂草，银灰色反光地膜可以起到避蚜、防治病毒病的作用[21]，白色反光地膜可以改善作物冠层内的太阳辐射，均有利于提高作物产量。
有了完善的前端“个案护理”计划，后续具体护理事宜即可交给护工或家属。“个案护理”可实现对现有医疗资源的最大化利用：让专业的人去做专业的事，为缓解养老护理队伍人才短缺提供了新的尝试。“智能辅具+个案护理管理”的硬件、软件组合，让高龄失能老人享受居家养老护理成为现实[8]。
1.3.4 借力智能化推进养老服务供给多元化。智能穿戴设备、大数据及移动互联网等的应用，为发展面向居家老人、社区及养老机构的传感网系统与信息平台，提供实时、高效的物联化、智能化的养老服务，为养老服务业态创新提供有力的信息和技术支撑。
重视养老服务业的信息化建设，发挥好信息服务平台的对接作用。依托已建网络资源，通过收集老年人的需求及行业供给数据，按“分类建档、分层服务”的思想，建立需求档案，提供服务平台以对接养老服务需求和社会主体服务供给，提高服务效率及满意度。为高龄失能老人免费配置一键通等电子呼叫设备，完善发生意外监控和紧急呼叫服务设施，提高服务的便捷性和可及性。
2启示
总的来看，推进居家养老服务运行机制创新，有赖于地方政府应积极主导和社会力量的支持。一方面从提升服务能级入手：政府应鼓励社会力量对闲置的医院、学校及其他可利用的社会资源，整改后用于养老服务；同时推进养老组织连锁化运营，培育品牌养老服务机构；另一方面从民生服务入手，提升社区居家养老服务功能，构建15min养老服务圈。
[参考文献]
[1] 仵亦畅,成虎,张建坤,等.社区居家养老服务供给模式及支撑体系研究[J].现代城市研究,2014,(9):21～25.
[2] 韦宇红.我国城市社区养老服务资源有效供给问题研究[J].理论学刊,2012,(6):12～14.
[3] 王秀花.社区居家养老服务供给主体间的责任定位与功能协调[J].山西高等学校社会科学学报，2017,(12):49～53.
[4] 周红云,谷千乔,胡浩钰.多元协同视角下社会企业供给社区居家养老服务研究——以海都公众公司为例[J].现代经济,2017,(8):85～87.
[5] 宋言奇,杨婷婷.居家养老服务供需的差异化态势及精细化策略——基于江苏苏南地区与苏北地区的养老调查[J].上海城市管理,2014,(4):46～51.
[6] 张建国,张莉华.上海社区居家养老服务机制创新研究——以徐汇区天平街道养老服务实践为例[J].求实，2012,(2):235～237.
[7] 陈玮.基于“微时代”背景下的社区居家养老机制创新思考[J].人才资源开发,2017,(9):44～46.
[8] 陈逸君.升级版居家养老试点解高龄失能老人难题[N].解放日报,2016-06-14(005版).
中图分类号： C913.6(253)
文献标识码： A
文章编号： 1007—6921(2019)13—0008—03
收稿日期： 2019-03-25
基金项目： 江苏省教育厅高校哲学社会科学基金课题；项目名称：供给侧结构性改革视角下的江苏省居家养老服务运行机制创新研究—以南京市为例；项目编号：2017SJB0315。
作者简介： 宋慧勇(1980-)，女，山西长治人，博士，讲师；研究方向：卫生政策及绩效评价。
标签：居家养老论文; 供给机制论文; 供给侧改革论文; 南京中医药大学卫生经济管理学院论文;