新医改区域模式与实施路径设计——以广东湛江为例，本文主要内容关键词为：为例论文,广东论文,路径论文,医改论文,区域论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
我国出台的“新医改方案”①，旨在进一步推进医疗卫生体制机制和管理与服务创新，是通过采取一系列新的政策措施和有效制度安排，不断达成改革的目标诉求。新医改是一个实践探索进程，是在各地先行先试的改革导向下，基于区域选择、制度创新和政策协调推动，以期获得成功经验，包括形成一些典型的区域模式并加以示范推广。广东湛江市在积极探索市级新医改的实践过程中，重点建立了社会医疗保险与商业健康保险的全天候合作伙伴关系，提供了所谓“政企合作”或“社商合作”的成功范例，因而被业界称之为“湛江模式”②。本文拟配合此案例的深入研究，以期系统作出这一实践模式的理论解析，包括确立其概念框架，刻画一个多主体关系模型，继而揭析新医改的关键成功因素，并着重提出新医改区域实施的路径设计及其解决方案。
一、文献综述及模式比较
有关新医改模式的理论探讨，国务院发展研究中心课题组(2005)[1]认为，新医改应通过实行不同医疗保障方式，构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系，继而建立覆盖全民的一体化医疗卫生体制。蔡江南等(2007)[2]指出，在医疗卫生的筹资方面强调公共和公平原则，在医疗卫生供给方面则强调竞争和效率原则，二者有机结合即为社会市场合作模式。赵曼、吕国营(2007)[3]提出了以医疗卫生为主体、医药流通和医疗保险为两翼的“一体两翼，三改联动”方案，但关键是建立医疗市场声誉机制，切入点则在于“管办分离”，其实施将是一种帕累托改进，能够增加各方利益相关主体的福利。庞世辉(2009)[4]则进一步提出所谓医疗卫生制度和谐发展模式，即政府科学定位与合理行为、医院适度医疗与良性发展、患者适度就医与合理用药、医保收支平衡与有效控制、医药和谐发展与良性竞争，通过形成政府、医疗、医保、医药和患者之间的良性互动与协调发展机制，以实现各利益主体的和谐发展。此外，王绍光(2008)[5]基于学习机制与适应能力视角，强调了在高适应性体制环境下通过各类学习模式探索符合国情的医疗卫生体制，以至整个福利体制，从而使中国模式逐渐成型。
对新医改的重点问题研究，主要涉及医疗保障体制改革的三个层面：一是医疗保障改革模式。如张奇林(2009)[6]提出的“公共财政+科层制度+市场机制”模式；娜拉、毕力夫(2009)[7]提出的“公平与效率平衡”模式；张笑天、方辉军(2009)[8]提出的“基本+补充+中间型”模式等。二是城乡医疗保障一体化进程。如刘新建、刘彦超(2007)[9]提出的“三阶段”推进论：首先建立常设的医疗保障管理机构，之后进行医疗资源的城乡合理分配，最后实现医疗保障筹资的城乡一体化。孙祁祥等(2007)[10]构建的“三支柱”框架包括公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险，其改革路径为：深化制度改革以提高运行效率，扩大覆盖面以实现全民医疗保障，推动商业健康险以满足多层次保障需求。王东进(2008)[11]的“三步走”战略：第一步形成“四大板块”架构，即同步推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助等四项保障制度的框架建立；第二步探索各项保障制度之间衔接的有效途径；第三步建成覆盖城乡的基本医疗保障体系，形成“四大板块”与多层次医疗保障协调发展。樊丽明、解垩(2009)[12]提出的“四步走”方案：即三网(城镇职工基本医疗保险网、城镇居民基本医疗保险网和新型农村合作医疗网)并行、三网并两网(城镇职工医疗保险网、居民医疗保险网)、区域统一(区域内医疗保险统一网)、全国统一(国民健康保险制度)。刁孝华、谭湘渝(2010)[13]基于制度整合指出了我国医疗保障体系构建的时序为：覆盖城乡、统筹城乡、整合城乡、城乡一体化。三是全民医疗保障制度框架及对象安排。刘继同(2007)[14]认为，医疗改革是一个系统性、体制性和社会结构性问题，宏观上必须明确其社会福利性质，将政策提高到“国策”地位；中观层面在于增加政府对健康的投入，扩大医疗保险的覆盖面和医疗服务的可及性，建立全民医疗保险制度与政策框架。蒋军成(2008)[15]将政府、医疗卫生、医疗保险、医疗药品和医疗器材四方主体纳入医疗保障系统模型，指出通过各主体间的相互制约可实现医疗保障系统的帕累托最优。顾昕(2009)[16]和孙东雅(2009)[17]均强调新医改的战略目标是实现全民医疗保险，其中商业健康保险在医疗保障体系的完善上扮演着重要角色，能够提供各种补充性健康保险以及参与公立医疗保险基金的第三方管理。胡爱平(2009)[18]基于重构全民社会医疗保障的对象安排，提出在“雇主管理”原则下将“有雇主”的劳动者纳入城镇职工医疗保险，并延伸覆盖至职工家属；自主从业群体加入城镇居民医疗保险制度下，由政府承担“雇主”责任，给予一定的财政补贴；无雇主的城乡居民，则主张“属地管理”，进入居民保险和“新农合”，并逐步实现医疗保险制度整合，最终达成全民社会医疗保障目标。
在新医改的区域实践及各地试点中，也先后出现了一些典型案例或模式。表1就新医改试点中的区域模式作了简单比较，表明我国新医改不可能也不应有所谓统一的模式，必须根据各地先行先试和区域创新来寻找并获得多元化的解决方案，包括积极探求适合区域特点的可行路径、改革策略以及有利制度安排和差异化的发展模式。
从国际经验看，顾昕(2005)[19]认为建立全民医疗保障体系已成为世界各国普遍追求的目标，以制度化促进医疗服务可及性、医疗费用负担公平性和医疗保障普遍覆盖，以及强化市场机制来推动医疗服务提供者在服务质量和价格上的有序竞争，乃是各国医疗改革的必然选择。表2就国外几种典型的医疗保障体制或模式作了简单比较，虽然各自的运行体系不同，但其面临的共同难题却是医疗费用的过快上涨，因而改革重在构建预防性卫生服务体系，包括促进医疗资源集约化增长、公平与效率协调提升，以及国民健康绩效增加。鉴于此，在我国新医改过程中，有选择地吸收来自国际经验，将十分必要，且有以下判点：
判点1：英国模式体现了公平性、公益性和普及性，却缺乏效率，其主要问题在于财政支出过快增长的巨大压力以及由国家统一支付的运营弊端，表明政府的高度介入和强力控制，而难以做到公平与效率兼得，只有将政府授权及其有限责任与市场机制结合，才能满足医疗服务资源优化与均衡配置和效率实现，但全科医生“看门人”(gatekeeper)制度有利于化解供需矛盾和协调医患关系。
判点2：德国或日本模式，强调权利与义务对等和公平与效率兼顾原则，在筹资方式上以雇员和雇主共同承担社保缴费，采取医疗保险机构或基金会第三方支付形式，较好满足了医疗保障的全社会覆盖，如德国实施的法定医疗保险和护理保险制度安排，能够较好适应人口老龄化的趋势。
判点3：新加坡模式则通过组建医院集团来获得运行效率，推行以个人强制储蓄为主的筹资方式，能够较好应对人口老龄化带来的医疗费用危机，采取个人储蓄账户支付方式也具有较强的费用遏制激励，从而很大程度上控制了医疗需求方的费用增长，提供了一种解决医疗费用过快增长的有效途径或长效机制。
判点4：美国模式主要依托管理型医疗组织的体系支撑，能够有效激活竞争和激励机制，但由于高度市场化的体制弊端，使得医疗服务可及性、健康需求满足的公平性以及医疗保险的覆盖面明显不足，政府干预较弱，健康绩效不佳，尤其医疗成本和费用负担的持续上升且难以遏制，虽然美国历届政府试图推动医改法案，不过进展缓慢、缺乏成效。
二、案例描述：湛江新医改的实践特色
广东湛江市地处粤西经济欠发达地区，下辖4区、5县市，总人口约763万人，其中农业人口达2/3以上。近年，湛江通过积极探索市级新医改的现实途径，并逐步形成了颇具特色的“湛江模式”。换言之，是在全面推进“政企合作”或“社商合作”基础上，通过采取“城乡医保制度统一、缴费标准统一、财政补助统一、管理服务统一、待遇标准统一”的实施方略③，开创了“城乡一体、市级统筹、服务协同、多方共赢”的市级新医改良好格局。最重要的是通过引入专业健康险全面参与社会医疗保险管理事务并提供增值服务，在政府不增加投入、个人缴费标准不提高的条件下，有效提高了城乡居民的医疗保障水平，从而达到包括政府、城乡居民、企事业单位、医疗机构和商业保险公司多方共赢的改革目标。在制度创新和政策实施层面上，将“新农合”全面纳入城镇社会保障体系与并轨运行，实现医疗保障城乡一体化全覆盖，以及在大幅提高覆盖率、参保率和保障率的同时，通过增加补充保险业务(公务员补充医疗保险)，实行大额医疗补助(包括城镇职工大额医疗救助保险和城乡居民基本医疗大病补助保险两部分)，以全面提高城乡居民的社会保障水平，普遍增强其抵御灾难性健康风险的能力。
具体做法是，市社保局与健康保险公司建立一体化的合署办公平台，在市区及下辖的5个县市设立服务站点，社保办公大厅提供包括基金征缴、凭证审核、费用报销等一站式服务，由社保部门授权并责成健康保险公司组建100余人的医疗服务专业核查队伍，一部分长期派驻就医流量较大的5家三甲医院，其余定点医院则开展流动巡查，严格审核医疗费用清单和住院巡访，查处冒名就医等虚假医疗行为，以保证赔付项目支出的合理有效。针对当地医疗保障水平较低的现实，社保部门根据医疗保险基金运作情况，从城乡居民社保基金账户的个人缴费部分中提取15%，通过购买商业保险合同的方式，用来支付大额医疗补助，以充分发挥商业保险杠杆作用，在城乡居民缴费标准不变的前提下，可大幅提高保障赔付金额，从而放大了健康保障的功能效应。如2010年，根据个人缴费的不同档次，统筹基金累计最高报销金额为2万元，通过大额医疗补助，可分别新增6万元和8万元。基于建立的一体化支付结算平台，通过开发医保管理信息系统，实现病人诊疗和费用结算信息在保险公司、社保部门和定点医院之间的实时共享。同时保险公司与定点医院之间也相应建立了一体化资金预付和结算平台，依据预评估及测算结果，采取“总量控制、按月预付、年终结算”的先预付后审核结算方式，每月按实际应付款总额的80%预付给定点医院，10%作为审核资金，根据赔付案件最终审核结果多退少补。此外，由保险公司对不同医院实行差别化起付标准和报销比例，以积极引导患者就近与合理就医，从而有利于促进重点医院和基层医院资源的集约化与合理配置。
于是，表3就湛江新医改的成功经验及其实践特色作了简要归纳，以阐明“湛江模式”的实践选择、改革方略及创新点。
三、分析框架：“湛江模式”的概念系规划
“湛江模式”的实质在于社保基金管理者与医疗服务提供者之间介入了专业健康险，实现了社保基金增值业务托管或管理与服务外包方式，即一种可持续商业代理与协同增值服务的新型再保险模式，或称为“增值再保险”(value-added reinsurance)。在业务关系上，社保基金为原保险方，专业健康险为再保险方，而前者支付给后者的保费原则上应大于或至少不低于再保险业务中的“分保费”，后者则依据双方签订的契约(相当于“再保险合同”)负责承担所规定的赔付义务，不过此“再保险合同”并非一般意义的商业再保险合同，其中最重要的一点是，社保基金如果最终收不抵支，将由地方财政承担最后的责任，与此同时专业健康险在再保险业务中若出现亏损，则可相应启动由地方财政追加支付的补充条款，以保证再保险业务能够处于微利或保本运行，从而为微利型专业健康险全面参与社保基金的增值业务托管提供了可行机制和必要条件。由于此类再保险业务明显具有了“社会再保险”(social reinsurance)④的某些共同特征，甚至很大程度上倾向于将“公司社会责任”(corporate social responsibility，CSR)⑤项目引入到社会公共服务领域，通过促使非营利组织重组、社会公共管理与服务创新和可持续商业代理模式的有机结合，旨在全面提升社会公共领域的协同管理、增值服务和公益绩效。可以认为，“湛江模式”不仅开创了一种社会健康保障托管下的增值再保险模式，也同时促进了商业保险机构将社会再保险业务纳入公司公益战略并加以实施。
在“湛江模式”的核心构建中，通过引入专业健康险参与社会健康保障管理事务，纳入基于社保基金增值业务托管或增值再保险模式，使城乡居民在获得一次普惠性社保的同时，可获得由专业健康险提供的二次增值险(或称为高附加值社会健康险)增加赔付，从而在现有基金支付基础上，进一步实现“一次社保+二次增值险”的社会健康保障双重支付体系；相应地，在引入管理与服务外包方式下，将社保基金管理方(提供第三方代购服务)对医疗服务提供方所行使的第三方监管责任，通过增值再保险方式并“打包”给专业健康险第四方代理，建立第四方代理人监管制和协调商业核查的制度安排，能够有效实施对医疗服务过程的程序规范、合理治疗与合理付费的政策协调及核查监管，从而充分发挥准商业规则下的社会化监管效能。准确地说，“湛江模式”在于根本确立了专业健康险第四方增值代理制，通过提供二次增值险、协调商业核查以及组织协调社区健康管理等内容的第四方协同增值服务，旨在整体构建公共医疗医保的协同增值服务体系，核心是实现“二次增值险+第四方协同增值服务”的城乡一体化健康保障普惠模式。
从商业保险业的创新驱动及发展趋势看，无论通过类似于社会再保险业务或行业的CSR战略实施，均有助于推动商业保险业态或模式创新，以及进一步拓展更为广阔的社会化市场空间。在“湛江模式”中，由政府积极引导微利型专业健康险有序及竞争性参与社会健康保障管理事务，在全面建立由专业健康险参与的第四方增值代理制的同时，有效推进了社会健康保障管理与服务创新，这既体现了由专业健康险带来的专业管理优势和协同增值服务，也实际提供了商业保险机构全面介入社会公共管理与服务的新模式，即一种介于商业再保险与社会再保险混合演进的增值再保险模式，此模式恰好迎合了商业保险业正不断走向专业化、社会化乃至公益化微利时代。如果说，这只是一般地满足了微利型商业回报或非营利模式，那么更具社会化商业再开发前景的则很可能是随着增值再保险规模的快速放大，尤其通过深度配合具有广泛社会性及大量存量客户资源的二次开发，包括系统挖掘并有效转化其蕴涵巨大的潜在商业价值，从而可获得由社会化商业再开发所带来的丰厚利润。这种基于社会化存量资源的可持续商业再开发，旨在形成一种所谓“次级盈利模式”(subprime profit model)或长期利益回报机制，而且有利于真正达成商业利益与社会效应协调促进的最优公司经营目标以及最佳公益战略绩效。
上述引申的一个核心概念为增值再保险，而由此衍生出了一些重要的工具性概念，且一并归于表4，因而提出了有关“湛江模式”的概念系规划。
四、主体模型：“湛江模式”的多主体构建
事实上，我国医疗改革曾一度经历了市场化或商业化改革的不成功，并由此而引发了学术界的广泛讨论，出现了所谓政府主导与市场主导之争⑥。由于改革实际处于一种政府缺位的市场化过程，不仅难以真正摆脱原有的体制束缚，反而不断强化了因户籍制度二元性所延续的城乡二元医疗医保体制，以致社会健康资源分配不公和城乡保障水平两极分化，加之深陷政府与市场“双重失灵”的现实困境，势必造成社会健康福利事业停滞甚至倒退，也严重影响医疗医保社会化提供的体制内失衡和结果不公，继而导致了主要依赖于市场来提供健康保障和医疗服务的改革失败，以及客观构成了改革的市场化目标与公益原则相背离，尤其在商业化大环境下进一步加深了对于社会多数人群的健康漠视和福利性歧视，使得落后地区特别是农村人口的健康状况堪忧和保障水平低下，而与此形成巨大反差的是，一些发达地区的城市人口中却形成了少数享有高福利待遇的特权阶层，因其滥用药物严重并造成医药资源的巨大浪费，势必加剧了医疗资源分配中的结构性短缺，这种被不断加大的资源缺口，又不得不由市场来弥补，结果使医药价格高企和医疗费用的快速上涨，以致社会健康福利双轨制而难以为继。不置可否，因市场化改革的制度逻辑扭曲及其带来的诸多问题，致使社会医疗费用支出出现持续上涨甚至不可逆的增长态势，以及日益加重的社会医疗负担且难以根本遏制，这或许解释了我国国民健康绩效总体处于非常态化与低水平运行的深层原因或体制症结。
然而，新医改的正确选择应当是走向“有管理的市场化”(managed marketization)，进而探寻国家介入与市场竞争有效结合的新途径，以及从不断加大财政投入、优化资源配置、提供多元化服务以及强化信息披露等方面来体现政府的主导责任[36-37]。从长期来看，改革的目标取向在于充分满足城乡居民日益增长的健康需求，包括达成社会健康保障的全民覆盖，实现公共健康服务的城乡均等化，确保公共健康产品提供的公益性质和全社会分享，因而合理区分和进一步明晰公共医疗医保服务过程中的责权、事权、监管权及其参与者角色，或原则上给出了“湛江模式”多主体构建的预设前提。即国家决策层在于制定新医改政策法规，地方政府积极推动医疗医保制度创新，相关职能部门则协调政策实施并履行监管责任，市级社保局主要承担社保基金管理者责任，负责对公共医疗服务提供者和商业保险介入机构的协调监管，以及明确非营利医疗机构及其公共健康服务提供者角色和公益责任，继而形成包括政府、城乡居民、医疗机构、社保基金管理者以及专业健康险统一的协同关系。其中，政府处于主导者地位，担负着全民健康的主体责任，理应提供全方位制度保障、有利政策安排和公共财政融资支持；城乡居民参与构成公共健康需求主体，必须能够公平分享社会健康资源及公共健康产品；医疗机构作为公共健康服务提供者主体，通过组建管理型医疗集团及公共健康服务联盟，建立完善城乡一体化公共健康服务体系，有效满足城乡居民对公共健康服务可及性、普惠性和公益需求；社保基金管理者实际充当了政府第三方代购服务及监管者角色，一般为城乡居民提供一次普惠性社保，同时承担对医疗机构和专业健康险的政策协调及监管责任；专业健康险即第四方代理机构，主要参与社保基金增值业务托管并提供第四方协同服务，包括二次增值险、协调商业核查以及组织协调社区健康管理等内容。
就本质而言，湛江新医改在于根本打破了城乡二元医疗保障旧体制，建立了城乡一体化的社会健康保障新体系。基于此，图1简单刻画了“湛江模式”的主体模型，即一个面向城乡一体化和公共医疗医保协同增值服务的多方参与者主体架构，这种多主体关联及其管理学要义可分述于表5。
五、解决方案：“湛江模式”的实施路径设计
在满足上述概念系规划和多主体构建的基础上，图2勾勒了一个“湛江模式”的实施路线图，表6则进一步提供其整体解决方案，包括了八个依次递进的关键步骤，或称为新医改的“八步走”方案。
第一步：新医改的区域特征描述。“湛江模式”的实施规划必须与区域发展所呈现的基本特征相匹配，需要重点评估区域经济社会发展的相关指标和支撑新医改推进的基础条件，包括系统描述区域内公共健康投入总体水平和存量资源分布，城乡居民健康需求结构及增长态势，可提供的社会健康保障能力及服务模式，能够满足的公共健康服务能力及提供方式，以及公共健康资源优化配置能力与城乡公平等方面。
图1 “湛江模式”的主体模型
第二步：新医改的重点问题分析。在新医改的实践探索中，必然面临着诸多体制困因与现实挑战，必须深入查找其关键问题及主要矛盾。在城乡二元体制下根本导致了“看病难、看病贵”的社会问题；由于医院存在过度治疗及滥收费问题，势必造成部分患者的“逃费挂单”现象，也显然加重了城乡居民不合理的医疗费用负担；因医疗机构的趋利行为与公益背离，加之医疗行业声誉不佳和信任缺失问题，从而引发了医患关系冲突加剧；而政府责任缺失、政策失灵及监管缺位，将直接导致健康资源分配公平和城乡非均等化，尤其广大农村人口的医疗保障覆盖率低，其医疗资源匮乏和医疗提供严重不足；医疗卫生管理与服务创新不足，社会医疗保障制度缺失且功能受限，医院管办不分，医疗服务模式滞后及社会效益低下，甚至出现了医疗医药领域及相关监管部门的权力寻租、利益输送和利益集团合谋。
图2“湛江模式”的实施路线图
第三步：新医改的关键成功因素链。先行先试和区域实践乃是新医改的政策导向及行动指南，由地方政府推动的区域制度创新，在于根本打破城乡医保二元体制，将“新农合”全面纳入城镇社会保障体系与并轨运行，以全面确立城乡一体化医疗保障普惠制，其中最重要的是，通过引入专业健康险全面参与社会健康保障管理事务，纳入社保基金的增值再保险模式，建立基于管理与服务外包的社保基金增值业务托管制；在专业健康险第四方代理模式下，可实现基于增值再保险方式所提供的二次增值险、协调商业核查和社区健康管理等第四方协同增值服务，以及通过组建管理型医疗集团来实现公共健康服务联盟增值绩效；然后进一步将医疗医保全面提升为公共健康产品，在满足全民健康保障、公共健康服务和社区健康管理整合统一的协同增值机制下，规划实现城乡一体化的公共医疗医保协同增值与社会公益评价体系。不难看出，“湛江模式”的成功实践及其重要推广价值所在，也就是构建了新医改的关键成功因素链，即一个由区域制度创新、协同增值服务、协调商业核查、社区健康管理和社会公益评价等五个关键结点系统集成的新医改价值分析链。
第四步：新医改的政策目标设计。在制定区域改革战略中，重点是确立新医改区域发展的政策框架和目标模式。包括通过实施城乡统筹、区域统筹和城乡医保制度整合，以达到社会健康保障城乡一体化全覆盖；从制度层面上确保公共健康资源城乡分配的起点公平、过程公平和结果公平，促进既有利于公共健康资源优化配置的机制建立，又可实现城乡居民公平分享与均等化目标；推行公共健康服务普及制，构建公共健康服务城乡一体化网络，有效满足公共健康服务提供的城乡可及性目标；确保医疗机构的非营利组织性质和公益保证，以及将公共医疗服务过程提升为公共健康产品的社会化递送目标；推进医院管办分离，实施医疗机构制度重组，组建管理型医疗集团及公共健康服务联盟，实现医疗机构集团化管理与大系统集中控制目标；基于改革的区域战略与政策目标协同，以区域制度创新来带动医疗医保体制机制和管理与服务协同，继而实现公共医疗医保管理与服务协同和公益价值协同创新目标。
第五步：新医改的创新制度安排。新医改制度设计在于提供与区域战略及政策目标相一致的创新制度安排，并着重展现于区域特色的新医改模式。打破医疗保障城乡二元制，建立城乡一体化的健康保障新体制，此为新医改的核心制度安排和重要体制创新；实行全民健康保障普惠制，使城乡居民能够充分获得社会公共健康福利，实现社会健康保障人人享有、全民普惠和公益化提供，其中政府承担公共健康主体责任，并提供第三方购买公共医疗服务；推行公共医疗服务普及制的重要前提是，确保非营利医疗机构的公益性质，实现政府办医为主体和民间办医为补充的社会多元化办医体制，以及将公共医疗服务提升为公共健康产品，实现公共健康服务的全社会可及与公益保证；确立社保基金增值业务托管制，是将社会健康保障引入专业化管理与增值业务外包，实现社保基金增值再保险模式，建立专业健康险第四方增值代理制；实施协调商业核查制度安排，基于专业健康险参与的第四方代理人监管制，可满足医疗医保政策协调与核查监管的统一，从制度上达到医疗服务程序规范、合理治疗与合理付费；推进管理型医疗集团制度整合，是基于医疗行业资产重组和医疗机构管理集成，通过组建管理型医疗集团及其相应建立的公共健康服务联盟，旨在实现集团及联盟内的资源优化配置、核心能力共享、大系统管理控制和高绩效增值服务。
第六步：基于公共医疗医保的机制模式创新。由区域创新推动的管理体制与服务模式创新，乃是一个系统性、全方位和多领域的创新进程。包括建立城乡一体化健康保障普惠模式，即社保基金为城乡居民提供普惠性医疗保险，同时由专业健康险提供增值再保险服务，实现城乡居民全员参保以及高附加值社会健康险模式；在现有社保基金支付基础上，实现“一次社保+二次增值险”的社会健康保障双重支付增值模式；通过组建管理型医疗集团为核心品牌加盟，构建公共健康服务联盟运行模式，旨在重塑医疗行业的声誉机制和公益形象，实现联盟内部的组织协调、资源共享、运营托管及业务协作；引入公共医疗医保协同增值机制，纳入准商业规则下的协同效率结构，提升医疗医保协同增值模式；介入协调商业核查监管机制，采取药品集中采购和公开竞标，医院推行临床路径管理，重点开展医疗设施使用的规范程序核查，医疗检测项目实施的合理性核查，处方药、住院床位和缴费电子清单核查；导入社区健康管理监控机制，重点实施定期免费健康体检与疾病预防信息化管理，逐步推行个人电子健康档案自我管理，全面启动健康恢复、健康维护与健康促进计划，广泛开展形式多样的健康教育、健康咨询和保健培训计划；纳入社会公益评价监测机制，包括建立完善公共健康资源优化与均衡配置和城乡公平机制，公共医疗医保协同增值绩效管理，医疗医保行业自律管理与激励制度，以及医患和谐共建机制下的社会公益效应等。
第七步：基于公共医疗医保的体系平台支撑。满足新医改区域创新及管理运行的机制模式，主体是构建一个公共医疗医保协同增值与公益实现的综合体系平台。其中，建立运行城乡一体化健康保障服务体系，核心是实现城乡一体化健康保障普惠模式，通过引入社保基金增值再保险模式，进一步满足社会健康保障双重支付体系；有效建立多渠道公共筹资与资源均衡配置体系，包括医保财政直补或转移支付，单位及个人购买和社会化公共筹资，医疗筹资主要采取事业性投入为主，鼓励社会资本广泛参与，建立基本药物制度并由政府补差、实现城乡统筹与区域统筹协调方式下的资源均衡配置体系；建立完善公共健康产品多级全网递送体系，包括形成基层社区一级健康管理网络，区县二级及专科医院构成的综合医疗服务中心网络，以三甲医院为核心品牌组建的市级管理型医疗集团及其公共健康服务联盟网络体系；整体构建公共医疗医保协同增值服务体系，在于实现社保基金与增值再保险协同增值服务，医疗机构与协调商业核查协同增值服务，医疗医保与社区健康管理协同增值服务；全面实现协调商业核查实时监管网络平台，即由专业队伍派驻医院与随机核查结合，小处方结算电子清单与大处方跟单核查结合，核查报告与处理系统并行管理，系统建立电子化实时监管网络；初步形成社区健康管理动态监控网络平台，纳入公共卫生应急管理与疾病防控网络，构建社区健康教育、健康咨询和保健培训协同服务网络，整合实现社区健康管理信息化监控网络；规划实现社会公益评价全程监测网络平台，包括医疗医保协同服务与公益评价规划，医患和谐共建与行业诚信管理规划，以及规划建立社会公益绩效全程监测网络。
第八步：新医改的实施策略支持。其关键策略如下：
(1)结合区域特点来作出政策安排。通过对区域发展的现状描述，系统分析新医改的区域特征和关键成功因素，重点查找影响和制约改革推进的体制机制障碍和存在的主要矛盾问题，并针对性作出符合区域实践特点的政策选择，以有效达成改革发展与区域协调统一的长期政策安排。
(2)基于区域战略来确立路径选择。依据新医改的区域选择和现有条件，科学制定新医改区域发展的战略规划，基于区域实践总结并借鉴不同区域的改革经验，借助于相关理论与实践验证，从多角度提供并正确选择其战略实施的可行路径，进而有效确立改革的关键任务和阶梯式推进目标。
(3)通过区域创新来完善制度供给。区域创新乃是新医改的重要制度来源之一，而满足改革的制度需求又在于建立多元化、整体性和全方位制度供给体系，包括由国家顶层设计并提供基本制度框架，地方政府推动区域创新，从而依次稳步推进城乡统筹、区域统筹、省级统筹乃至国家统筹。
(4)依据区域模式来制定解决方案。如前所述，新医改没有统一模式，必须根据区域特点来作出有效政策选择和改革目标模式，以及基于区域实践探索、战略行动规划和创新制度安排来确立其差异化的发展模式，继而通过体制机制改革和创新管理与服务模式来获得新医改的区域解决方案。
(5)围绕区域实施来推动政策措施。新医改是以区域实践为重要载体，以制度创新为核心动力，以及通过政策协调来持续推动改革进程，因而在新医改的区域实施中，必须坚持阶段性发展和稳步推进原则，以及充分配合一系列积极有效的可持续政策措施，并加以全面实施和深入推进。
六、结语与政策建议
概括起来，湛江新医改展现了城乡一体化医疗医保社会化改革的发展方向，即以地方政府制度创新来驱动医疗医保体制机制和管理与服务创新，基于区域创新和实践探索来积极寻求改革推进的可行路径和有效策略，以及依据区域特点和改革目标以作出其个性化的模式选择。“湛江模式”的实质是，通过引入商业保险机构全面参与社会健康保障管理事务，确立由微利型专业健康险介入的第四方增值代理制，纳入社保基金增值业务托管制，以及建立运行第四方代理人监管制和协调商业核查等一系列创新制度安排，重要的是开创了基于社会健康保障管理与服务外包下的增值再保险模式，以提供包括二次增值险、协调商业核查和社区健康管理等第四方协同增值服务，旨在整体构建公共医疗医保协同增值服务体系，核心是实现城乡一体化的健康保障普惠模式。基于实证，本文深刻揭析了包括区域制度创新、协同增值服务、协调商业核查、社区健康管理和社会公益评价等五因素构成的新医改关键成功因素链，以及从理论意义上构建了“湛江模式”的概念框架和主体模型，通过勾勒一个实施路线图，进一步提供其整体解决方案，或为新医改的“八步走”方案。因而在最重要的认识上，通过对“湛江模式”的实践总结及理论提升，以期为我国新医改的全面实施提供成功样本。以下是几点政策建议：
第一，新医改必须与政府改革和创新社会管理紧密联系，以进一步明确政府主体责任和主导者角色。新医改被视为一项复杂性社会改革工程，不仅涉及经济与政治改革，也很大程度地取决于政府职能转变、服务型政府构建和创新社会管理成效，甚至关乎和谐社会构建的制度基础稳固以及改革成果的全体分享。首先是政府责任的忠实履行，包括在医疗资源分配和健康保障方面承担的政府筹资、购买、规划和监管责任[38]，公共财政在医疗卫生领域体现的有限政府责任[39]，以及在公共健康体系建构和维护中政府负有的道德责任[40]。其次是政府角色的正确定位和社会公平实现，政府应在重建覆盖全体居民的公平、可及的基本卫生服务体系中发挥主导者作用[41]；基于公共卫生财政分配公平，政府应建立以需求为导向的平等可及的转移支付机制[42]；将社会公正贯穿于公共健康伦理的整体构建，以及从全球视角来思考健康资源配置的分配公正及平等，从而真正体现政府的公共健康责任[43]。在新医改过程中，必须根本确立政府的主导者地位，充分体现政府的公共健康主体责任，全面达成医疗医保服务提供的社会公益原则，有效促进全民健康保障与公共健康服务协调统一的制度安排，整体实现社会健康福利分配公平与全民分享，进而优化提升国民健康发展的能力结构和总体绩效。
第二，新医改应与保障改善民生目标相一致，并整体纳入社会全领域改革的大框架。新医改被视为重大民生改善的核心政策目标之一，成为了构建和谐社会制度基础的重要标志，因而必须始终摆在各级政府的决策之上和保障改善民生之首。首先以社会健康福利的分配制度改革为切入点，将医疗医保服务全面提升为公共健康产品范畴，包括有效确立城乡一体化医疗保障普惠制和公共医疗卫生普及制，充分满足城乡居民对于健康服务可及与公平需求，全面促进公共健康资源分配的城乡均等化，整体实现公共医疗医保服务网络的城乡一体化全覆盖，以及在不断提升国民健康绩效的同时，持续促进民生改善以及和谐社会发展目标。另一方面，随着社会关键领域改革的不断深入，新医改进程对于推动社会诸多领域改革无疑会产生重大影响，尤其对于促进社会保障体制改革具有了重要的引领作用，因此及早总结并适时推广来自新医改的成功经验和创新模式，不仅为进一步深化医疗卫生及医药改革提供关键的成功因素支持，也可为全民社会保障新体系构建提供其制度创新样本或模式参照，以及能够为包括教育、文化、体育、社会福利和公益慈善等其它社会公共事业改革提供可鉴经验。
第三，新医改的主体构建需要引入利益制衡机制，旨在实现公益优先原则的利益分享。新医改实际是一个由国家战略安排和区域实践推动的改革探索历程，而且是一项国家介入、政府主导和政策协调推进以及社会力量广泛参与的持续改革行动，涉及医疗卫生、医疗保障、医药提供及监管机构等诸多领域和相关政府职能部门的深层改革，旨在彻底打破原有体制下的利益垄断格局，通过体制内外的多方授权及多角色参与者主体的正确定位，从而达到包括政府、城乡居民、企事业单位、医疗机构、药品供应商和商业保险公司在内的多方共赢的改革目标。也就是说，新医改在于有效引入某种利益制衡机制，则必须在公益优先原则下来实现多方参与者的利益分享，以及在不断达成多主体之间的利益均衡与多元博弈过程中，持续充分满足公共健康利益的社会化诉求和制度保障。
第四，新医改的实现目标和关键任务要与长期战略安排相适应，进而实现区域战略与国家整体战略协调促进。新医改的首要任务是彻底破除现有的各种体制机制障碍，有效破解所谓“看病难、看病贵”的医改难题，重点是建立运行城乡一体化健康保障体系，实现健康资源集约化增长和城乡均等化。长期改革目标则包括全民健康保障制度安排和体系构建，公共健康产品的全社会递送与全民分享，以及实现国民健康发展的最优结构和最佳绩效。在新医改的区域发展中，虽然不可能提供完全统一的模式，而在于形成其差异化的特色模式，以及基于区域发展特点和制度创新进程来实现其区域战略，但不同区域间逐步实施的长期战略目标和制度安排却相对一致，以及在不完全同步地推进中，经由城乡统筹、区域统筹、省级统筹直至国家统筹的演变过程，并最终通过阶段性分步推进来达到与国家整体战略的协调一致。
第五，新医改在于积极探索将商业规则引入社会公共管理与服务新机制，尝试建立“政企合作”或“社商合作”的未来模式。在“湛江模式”的成功示范下，开创了商业保险机构介入社会公共服务的新型业务模式，这或预示着商业保险业将不断走向专业化、社会化乃至公益化的微利时代，因而通过开展类似的社会再保险业务或行业CSR项目，可实现一种基于可持续社会化商业再开发的次级盈利模式或长期利益回报机制。更进一步地说，在提供市场机制及效率模式的同时，将准商业规则有效嵌入到公共健康产品生产与递送过程，以及在不断达成协同服务、绩效增加和公益保证前提下，可持续促使包括政府、城乡居民、医疗机构、药品供应商和专业健康险等多方参与者主体以协同创新社会公益价值。
注释：
①2008年10月国家发改委发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》，次年1月，国务院审议并通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，随后，又发布了《关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》。上述几个改革方案被统称为“新医改方案”。
②参见长策智库：《湛江模式的启示：探索社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系》，http://www.changce.org/20101020；韩洪刚：《商业保险介入“湛江模式”破题新医改》，http://www.ifeng.com/money/insurance/hydt/20101223/3102847.shtml；陈圣莉：《提案“湛江模式”，商险助力提升公共医保水平》，http://www.chinanews.com/fortune/2011/03-11/2899008.shtml；贺霞：《新医改“湛江模式”诊疗风险可控，全国推广》，http://www.people.com.cn/20110921；秦丽萍：《“湛江医改模式”的十年，保险公司挑起成本大头》，《第一财经日报》，2010-04-21；韩洪刚：《商业保险介入“湛江模式”破题新医改》，《时代周报》，2010-12-23；汪一洋，任红伟，邵帅：《机制创新看“湛江模式”》，《南方》2011年第4期。
③主要政策依据是：《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)、《关于作好2008年新型农村合作医疗工作的通知》(卫农卫发[2008]17号)、《关于建立城乡居民医疗保险制度实施意见的通知》(粤府办[2007]75号)制定的《湛江市城镇居民基本医疗保险试行办法》。
④社会再保险作为一种非营利组织，在一些发展中国家已得以一定程度地开展，但由于存在着一系列经济的、社会的或操作上的不利因素，使得商业保险公司难以将参与社会再保险作为一种可持续性的商业模式。然而“湛江模式”似乎并非一个严格意义的社会再保险模式，但在目前情形下，基于有效建立的“社商合作”关系，在具体作法上却又十分相似(参见长策智库：《湛江模式的启示：探索社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系》，http://www.changce.org/20101020)。
⑤Andrew Carnegie(1889)首先提出了“公司社会责任”的观点，认为企业管理者应将自己视为社会利益的受托人。之后，Bowen(1953)在前人基础上给出了较为规范的“公司社会责任”概念。McGuire(1963)则明确指出公司不仅负有经济和法律义务，而且应该在这些义务之外对社会承担一定的责任。Carroll(1979)进一步认为“公司社会责任”意指某一特定时期社会对组织所寄托的经济、法律、伦理和自由决定(慈善)的期望。可分别参见:Andrew Carnegie.The Gospel of Wealth[J].The North American Review,1889,148(391):653-665.Howard R.Bowen.Social Responsibilities of the Businessman[M].New York:Harper,1953.Joseph W.McGuire.Business and Society[M].New York:McGraw-Hill,1963:144.Archie B.Carroll.Three-Dimensional Conceptual Model of Corporate Social Performance[J].Academy of Management Review,1979,4(4):497-505.
⑥学术界的所谓政府主导与市场主导之争，前者将我国医改不成功归结为医疗领域的市场化走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律，指出政府与市场“双重失灵”是问题的实质，由于医疗卫生具有公共物品、外部性、不确定性、信息不对称以及垄断等特性，易于导致市场失灵，则要政府干预，因而医改方向应当是政府主导型；后者则认为医疗市场的存在是客观的，竞争不足、不公平、不充分则是问题的关键，强调医改不成功的根源并非市场化本身，而在于市场化过程中政府缺位和越位。分别参见国务院发展研究中心课题组：《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》，《中国发展评论》2005年第1期(增刊)；李玲：《中国应采用政府主导型的医疗体制》，《中国与世界观察》2005年第1期。曹永福，陈晓阳，王云岭：《对“医疗服务商品和市场”存在客观性和必然性的理性思考——兼评“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议”》，《医学与哲学》2005年第10期；顾昕：《走向有管理的市场化：中国医疗体制改革的战略性选择》，《经济社会体制比较》2005年第6期；顾昕：《医疗卫生资源的合理配置：矫正政府与市场双失灵》，《国家行政学院学报》2006年第3期。
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