董银
（ 成都中医药大学；四川成都 610000 ）
摘要：胆囊结石是外科临床的常见病、多发病，发病率随年龄的增长而增加。胆囊结石可以无症状，但大多数可引起急性胆囊炎、胆绞痛、慢性胆囊炎、继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎、机械性肠梗阻等；其保守治疗效果欠佳，临床主要以外科手术为主，胆囊切除术是治疗胆囊结石的“金标准”。近年来，国内有学者认为保胆手术可作为胆囊切除术治疗胆囊结石的补充。本文就胆囊功能、胆囊结石成因、胆囊切除术后并发症、保胆取石适应症方面进行简要阐述。
关键词：胆囊结石；保胆取石
1.胆囊功能
众所周知,胆囊具有存储胆汁、浓缩胆汁和分泌黏液的功能。正常情况下，肝脏产生胆汁，存储于胆囊内，再经过胆囊对胆汁的浓缩，以便于在机体进食后分泌出足量胆汁成分，以消化食物中的脂肪组织。胆囊切除术后，出现胆汁缺乏胆囊的浓缩，胆汁持续分泌、胆汁反流、胆道压力改变等情况，出现腹泻、大肠癌、胃癌等严重并发症。
2.胆囊结石成因
胆囊结石的形成与脂代谢、胆囊动力学紊乱、胃大部分切除密切相关。高胆固醇血症会导致胆色素结石形成；胆囊收缩的异常，排空延迟，使得胆囊内胆固醇结晶不能及时的被排出，聚集成石；胃切除术后周围组织与胆囊粘连，胃液分泌减少，CCK水平的降低使胆囊的收缩功能大大减退，导致胆汁淤积结石形成[1]。
3.胆囊切除术后并发症
3.1 胆囊切除术后并发腹泻：胆囊切除术后，丧失胆囊的浓缩功能，排入肠道的胆汁处于稀释状态，不能满足脂肪消化的条件，使脂肪的消化及吸收不能得到完全进行，未被乳化的脂肪在肠腔积累，可引起渗透性脂肪泻；胆囊切除术后的患者，胆汁的排放节律失调，使胆盐过多进入结肠，胆汁本身即有促使结肠蠕动加快的作用，从而使过多的水分快速通过结肠而出现水样便；胆汁酸盐在肠道的异常也会导致肠道内的菌群失调，引起腹泻的发生[2]。
3.2 胆囊切除术与结大肠癌的发生：大肠癌(Colorectal cancer, CRC)为消化道最常见的恶性肿瘤。其发生受多种因素的影响，如饮食结构、生活方式、肠道稳态、糖尿病、肥胖等；胆囊切除与大肠癌的相关性存在争议。目前胆汁酸学说在胆囊切除促进大肠癌的发生中占主要地位。胆囊切除术后胆汁的分泌由原来的进餐时周期性分泌变成了持续的胆汁分泌,肠道内的胆汁酸增加，胆汁酸的肠肝循环亦增加。初级胆汁酸在肠道菌群的作用下转化为次级胆汁酸，肠道黏膜上皮细胞长期受次级胆汁酸的刺激，促进了肠道肿瘤的发生[3]。研究表明结肠癌患者大便中胆酸的浓度也被发现要明显高于非结肠癌患者[4]。另有研究表明胆汁酸可以通过破坏肠道黏膜细胞的 DNA 而促进大肠癌的发生[5-6]。
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3.3胆囊切除术与胃癌的发生：胆囊切除术后由于胆囊储存胆汁功能的缺失而使十二指肠内胆汁增多, 胃内的胆汁也随之增多, 进而使胆酸反流至食管的机会也增加
[7]。胆汁对胃黏膜造成严重的损伤从而导致胃炎的发生，慢性胃炎会进一步刺激胃黏膜细胞过度增生从而产生癌变［8］。
4. 保胆取石适应性
部分学者认为，胆囊结石保胆取石的适应证应严格掌握如下：（1）胆囊无萎缩。（2）胆囊壁厚<3 mm，光滑。（3）胆囊收缩功能良好，收缩率>30%,胆汁透声好。（4）胆囊管无结石梗阻。（5）胆囊结石少于 3 枚，且直径<2 mm。（6）无急性炎症发作。（7）除外胆囊恶性病变。（8）无息肉样病变。（9）无上腹部手术史。（10）病人有明确的保胆要求，并且完全理解结石复发的可能性。有胆结石家族史，糖尿病等代谢综合症的病人慎行保胆取石术。年轻，病程短，暂无临床症状的病人，可先不手术干预[9]。在满足以上适应症的情况下，以较小的创伤，提高病人的生活质量，这是值得推广的。
总结
保胆取石术目前虽然无法取代胆囊切除术，但可以是有益的补充，减少病人术后不良反应，如：胆总管结石、胆管损伤、腹腔出血、胆汁瘘、胃肠道损伤等。研究表明：Oddi括约肌功能失调参与了胆囊结石的形成,胆囊切除术后Oddi括约肌功能进一步发生改变,又参与了胆总管结石的形成[10]。胆囊结石行胆囊切除术后，Oddi括约肌压力、胆道运动改变、十二指肠-胆道返流以及伴随胆囊切除而行的括约肌切开，将促进再发性胆总管结石的形成。胆囊切除术中胆管损伤可因胆囊三角解剖变异、胆囊炎症、电凝使用不当、技术的失误、术中出血等，医源性胆管损伤是腹部手术尤其是胆囊切除术后的严重并发症，目前发生率有上升的趋势[11]。胆管损伤导致胆汁漏至腹腔，并发胆源性腹膜炎，严重者危及生命；胆囊毗邻胃肠道，术后可因胆囊与周围组织的粘连，解剖不清，损伤胃肠道，并发胃穿孔、肠瘘，出现感染性休克等严重并发症。所以胆囊切除术一旦出现并发症，其严重程度及对患者产生的深远影响是无法估量的。所以，内镜微创保胆取石术将是胆囊结石安全、有效的治疗方法。
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论文作者:董银
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月下第12期
论文发表时间:2018/9/28
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