中国人民解放军第97医院 江苏徐州 221004
【摘 要】总结了1例成人水痘合并重症肺炎患者的护理体会。在做好消毒隔离、皮肤护理的基础上，正确评估病情，严密监测各种数据，密切观察患者病情变化，及时发现危急状况并快速有效的进行干预。经过精心的治疗与护理，患者58天后康复出院。
【关键词】成人水痘；重症肺炎；护理
水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种出疹性传染病。90%病例发生在13岁以下儿童，成人患水痘较少见[1]。水痘的常见并发症是肺炎和脑炎，一般症状较轻。合并重型病毒性肺炎，造成两肺实质浸润破坏，并形成多发性空洞、呼吸衰竭，后期有部分纤维增生，肺功能损害者则极为罕见，其他报道过罕见的神经性并发症，包括：视神经炎、横贯性脊髓炎[1]。我院于2012年12月收治了1例成人水痘合并重症肺炎，伴有多器官功能损害的患者，现将成功救治的经验报告如下。
1 临床资料
患者男，21岁，2012年12月17日出现发热，最高体温达39℃，予口服退热药效果差。次日躯干出现疱疹，逐渐延伸至四肢，偶有咳嗽、咳痰，为白色粘痰，到当地医院就诊，予利巴韦林抗病毒治疗，体温波动在38~39℃，症状无好转，病程第5天出现胸闷、气喘、呼吸困难，予氨茶碱、头孢类抗生素、复方甘草口服液等治疗后病情无好转，转至我院就治。查血常规：白细胞6.17*10~9/l，中性粒细胞占87%，淋巴白细胞占8.9%，血生化：谷丙转氨酶160U/L，谷草转氨酶86U/L，肌酸激酶274 U/L，肌酸激酶同工酶32.2 U/L，乳酸脱氢酶651 U/L，钾、钠、氯、钙正常。胸片：两肺纹理增多。心电图正常。以水痘、病毒性支气管肺炎收入院。入院后查体：神志清楚，体温：37.8℃，血压：160/92mmhg，全身及口腔内较密集的疱疹，水泡呈清亮，少数稍混，周围有红晕，局部破溃，最大直径约7mm。颈软，无抵抗。双肺听诊可闻及哮鸣音，无明显胸膜摩擦音。入院后予抗病毒、抗感染、脱水、保护胃黏膜、持续低流量吸氧等综合治疗，症状无明显好转。12月23日（入院后第2天）晚患者出现烦燥不安，头痛、恶心，应用脱水治疗后能短暂缓解，疱疹继续增多。12月25日胸闷、气喘加重，痰量增多，测动脉血气分析示：严重低氧血症、Ⅰ型呼吸衰竭，肺部听诊示两肺哮鸣音增多，并出现湿罗音。复查胸片：两肺可见广泛的斑片状及结节状模糊影，两侧颈部及胸壁软组织内积气，动态观察X线胸片示两肺病灶48小时后倍增，范围在二个肺叶以上，诊断重症水痘性肺炎，随着病程进展，肺部病灶出现空洞形成和纤维增生。予激素冲击、大剂量丙种球蛋白、抗病毒及抗感染治疗，营养支持，输注白蛋白，面罩吸氧，化痰，加强全身疱疹护理等综合治疗。患者体温逐渐回落，憋喘明显减轻，全身疱疹结痂脱落，肺部病灶逐渐好转，肝功能及酶谱也恢复至正常。因视物模糊，经眼科会诊确诊为葡萄膜炎，予滴眼药等治疗，治疗58天后患者康复出院。
2 护理
2.1 消毒隔离
水痘病毒传染性强，主要通过直接接触、飞沫、空气传播，亦可通过接触被污染的用具传播。患者入住单人病房，紫外线和有效氯对污染的空气、被褥和用具彻底消毒，严格限制探视人员，防止交叉感染。
2.2 皮肤护理
皮疹为水痘的典型症状，分布呈向心性，集中在皮肤受压或易受刺激处，做好皮肤护理尤为重要。（1）避免疱疹处受力，不可推、拉、拖，以免加重皮损，剪短指甲，保持手的清洁，保持皮肤的清洁、干燥，内衣要柔软，衣服要清洁、宽大，勿用手抓挠皮肤，疱疹结痂后不要强行撕脱。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（2）水痘未破时可用生理盐水加干扰素500WU局部涂抹，3－4次/天，水痘破裂时外涂甲紫或新霉素软膏。（3）对于未破的大疱疹采取局部清洁消毒皮肤后，用注射器吸净疱疹内渗液，防止出现大面积皮肤破溃。操作时避免接触破溃处，穿刺时避免脓疱疹，要严格消毒，避免感染。
2.3 心理护理
因患者急性起病，且病情进行性加重，皮肤黏膜完好性受损，皮肤瘙痒，以及重症肺炎造成的肺损害，肺功能减退，严重影响正常的学习与工作，影响正常的饮食，使患者产生恐惧、悲观心理。在配合医生积极治疗的同时，一是加强护患之间的沟通，了解患者心理状况，进行心理疏导，安慰鼓励患者，减轻患者思想负担；二是耐心为患者讲解疾病知识，使患者了解病情的变化，充分信任治疗方案和护理措施，逐渐缓解焦虑情绪，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗；三是在生活上进行无微不至的关心。
3 并发症的护理
3.1病毒性脑炎的护理
患者12月23日出现头痛，烦燥不安，恶心等症状后，立即遵医嘱给予20%甘露醇静滴，降低颅压及减轻脑水肿，继续阿昔洛韦及丙种球蛋白抗病毒治疗，患者神志转清。于12月25日患者烦躁明显，胡言乱语，继续甘露醇联合地塞米松脱水降压，胞磷酰胆碱等改善脑血供和营养，氯丙嗪镇静防躁动。12月27日患者反复烦躁，间断性幻觉、幻视，改用右美托咪啶0.2mg加生理盐水50ml泵入，速度控制在40-60ml/h*10分钟，以后4-6ml/h维持，以减慢心率、镇静。患者渐处于镇静状态。12月31日精神好转，停用右美托咪啶。
3.2水痘肺炎的护理
患者入院当天咳嗽，咳白色粘痰，胸片示两上肺纹理增多。在做好呼吸道隔离的基础上，观察痰液的量、颜色和性状。患者前期痰量多，色黄、粘稠，后痰量减少，白色、稀薄，出院时无明显咳痰。协助和指导患者收集痰标本，及时送检。患者前期主诉排痰困难，予糜蛋白酶雾化吸入，2次/d。雾化吸入14天后，患者咳痰容易，痰量有所减少，停止雾化吸入。根据痰培养药敏试验选择抗生素，严格遵照用药时间，以保证血药浓度。2次复查结核菌、痰霉菌及真菌涂片均阴性。
3.3呼吸衰竭的护理
患者12月25日出现胸闷明显，急查动脉血气分析示：PH值7.35、二氧化碳分压40 mmHg、氧分压46 mmHg、血氧饱和度79.7%，予高流量面罩吸氧，加强血气分析和血氧饱和度的监测，化痰和舒张支气管，注意呼吸的频率、节律和深度的变化，床边备呼吸机。指导患者进行主动有效咳嗽，维持氧张力。监测血气分析，胸闷症状明显减轻，呼吸平稳至出院。
3.4肝功能损害的护理
大量红细胞破坏导致肝功能受损。患者入院后肝功能异常，最高至谷丙转氨酶368U/L，谷草转氨酶208U/L，即给予甘草酸二胺注射液、注射用还原型谷胱甘肽静脉滴注等保肝治疗至出院时肝功能恢复正常。
4 讨论
该患者重症水痘病情危重。其特点是病程长，皮疹数目密集，遍布全身，疹形大，最大直径7mm，全身症状重，合并重症肺炎及脑、肝及葡萄膜炎多个脏器损害。成人水痘合并内脏损害一般较轻【2】，多是酶谱的异常，出现重症肺炎极其罕见，死亡率高达50%以上，给护理工作带来了严峻挑战。
水痘与精神紧张、劳累、生活不规则、抵抗力下降因素有关，应用皮质激素也是加重病情的一个主要因素，该患者在入院前曾应用地塞米松，随着病程发展，并发了重症肺炎等损害。因此，根据水痘的临床特点和病程进展，要及时了解、发现和判断并发症出现的时间，监测X线胸片、动脉血气、肝功能、酶谱等，做到及时诊断，综合治疗，个性化护理。合并重症肺炎要及时用大剂量激素冲击、丙种球蛋白和阿昔洛韦抗病毒，合理应用抗生素预防细菌感染，吸氧、营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡。
参考文献：
[1]（英）瓦瑞尔主编，李宁译.牛津传染病学 [J].4版.北京：人民卫生出版社，2011：74-75.
[2] 杨全元、黄健、陈家秀，伴内脏损害的成人水痘六例，中华皮肤杂志，2003.36（8）：478.
论文作者:张玉,周宜芳,张影,黄燕,刘庆德
论文发表刊物:《航空军医》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/12/21
标签：水痘论文; 患者论文; 肺炎论文; 重症论文; 疱疹论文; 肝功能论文; 病程论文; 《航空军医》2015年9期供稿论文;