游松 王朝义 乔忠鹏 郭敦伟 代行 刘勇
（重庆医科大学 重庆 404100）
【摘要】目的：了解腹腔镜结直肠癌癌术后并发症发生的相关危险因素，更好防治术后并发症的发生。方法：检索重庆医科大学PubMed、维普等数据库，对2010年1月至2015年11月国内外公开发表的有关腹腔镜结直肠癌术后并发症的研究进行Meta分析，数据采用优势比（OR）及95%可信区间（95%CI）进行评价。结果：共纳入文献8篇，2021例患者，其中术后出现并发症有404人，发生率发生率为18.30%。Meta分析结果表明：共7个影响因素可增加腹腔镜结直肠癌术后并发症发生风险：包括男性（OR=1.55，95%CI：1.24～1.94，P=0.000＜0.05）、年龄（OR=0.40，95%CI：0.18～0.86，P=0.020＜0.05）、营养状态（OR=4.10，95%CI：1.89～8.89，P=0.000＜0.05）、合并肺部疾病（OR=2.69，95%CI：1.57～4.62，P=0.000＜0.05）、糖尿病（OR=1.61，95%CI：1.09～2.35，P=0.015＜0.05）、手术类型（OR=0.66，95%CI：0.46～0.95，P=0.025＜0.05）、手术时间（OR=0.44，95%CI：0.22～0.88，P=0.020＜0.05）。而与BMI、是否合并高血压、心脏病、中转手术、肿瘤大小、肿瘤分期无关。结论：男性、高龄、营养状态、合并肺部疾病、糖尿病、直肠癌手术、手术时间的延长是腹腔镜结直肠癌术后发生并发症的主要危险因素。
【关键词】腹腔镜；结直肠癌；并发症；危险因素；Meta分析
【中图分类号】R3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）18-0011-03
结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，在女性和男性恶性肿瘤发病率中分别居第二位和第三位，且在我国结直肠癌发病率逐年升高[1]。目前手术是治疗结直肠癌的主要方式。自1991年Jacobs首先将腹腔镜应用于结直肠癌的治疗[2]，经过20余年发展，腹腔镜已成为结直肠癌的主要手段。腹腔镜在短期疗效方面与传统开腹手术相比具有明显优势，如创伤小、出血少、恢复快等优点，同时可获得相似甚至优于开腹手术的肿瘤学结果，但仍存在相关并发症[3]。本文将着重讨论腹腔镜结直肠术术后并发症发生相关的危险因素，以利于术前评估及预防。
1．资料与方法
1.1文献检索
通过重庆医科大学图书馆计算机检索数据库：维普、万方、CNKI、中国生物医学、PubMed等数据库。检索词：腹腔镜、结直肠癌、并发症。外文检索词：laparoscopic OR laparoscopy、colerectal carcinoma OR colerectal cancer OR colorectal tumor、complication。语种限定为中文、英文，检索时间从2010年1月至2015年11月。
1.2纳入标准及排除标准
纳入标准：（1）国内外公开发表、关于腹腔镜结直肠癌术后相关并发症发生的危险因素分析性研究的一次文献。（2）研究对象为国内外病理诊断明确的结直肠癌患者。（3）分析资料完整，至少要设立一个对照组的独立性研究。排除标准：（1）检索文献未涉及到腹腔镜结直肠癌术后并发症发生的危险因素。（2）数据有明显错误或缺损。（3）单独分析结肠癌或直肠癌。（4）综述、会议摘要及基础研究相关论文。（5）重复发表。
1.3文献质量评价
纳入文献为病例回顾研究，故文献评价采用“Newcastle-Ottawa”进行星级评价，由两位研究者分别按照评价条目（研究人员选择、可比性、暴露评价或结果评价），对文献进行评分。总分为9分，≥5分纳入本次分析。
1.4数据提取
本次研究由两位研究者对文献进行筛选及数据提取，若存在意见不一致，则采取小组讨论的方式进行决定。结果8篇文献共13因素可纳入本次研究，而因讨论因素数量较少未纳入分析：民族、肝功能、是否行预防性造瘘、术中是否输血、腹部手术史、术中出血、清扫淋巴结数量、ASA分级、术者经验等因素。
1.5统计学分析
使用Sata 12.0统计软件进行统计分析，数据采用优势比（odds ratio，OR）和95%可信区间（95%confidence interval，95%CI）表示，绘制森林图。异质性分析则通过Q检验及I?检验完成，若P＞0.1，I?＜50%，提示异质性不存在统计学差异，采用固定效应模型；反之，则采用随机效应模型。
2．结果
2.1 检索结果
共检索相关文献共3413篇，纳入本次研究的共8篇。纳入本次研究的结直肠癌患者共2207人，其中术后出现并发症有404人，并发症发生率为18.30 %。纳入文献基本信息如表1。
表1 纳入文献的基本情况
注：空白表示无法提取的数据。
2.2 Meta分析结果
2.2.1性别与并发症关系：8篇文献分析了性别对结直肠癌术后并发症的影响，各研究组间不存在统计学异质性（I?=0.0%，P=0.462），故采用固定效应模型分析。男性增加术后并发症发生的风险（OR=1.55，95%CI：1.24～1.94，P=0.000＜0.05）。
2.2.2年龄与并发症关系：4篇文献分析了年龄对术后并发症的影响，各研究组间存在统计学异质性（I?=70.2%，P=0.018），故采用随机效应模型合并文献分析。年龄与并发症发生有关（OR=0.40，95%CI：0.18～0.86，P=0.020＜0.05）。
2.2.3体质指数（BMI）与并发症关系：5篇文献分析了BMI与并发症的关系，各研究组间存在统计学异质性（I?=72.0%，P=0.006），故采用随机效应模型合并分析，体质指数与并发症发生无关（OR=0.47，95%CI：0.22～1.01，P=0.052＞0.05）。
2.2.4营养状态：2篇文献分析了营养状态与并发症的关系，各研究组间不存在统计学异质性（I?=0.0%，P=0.970），故采用固定效应模型合并分析。营养状态与并发症发生的风险有关（OR=4.10，95%CI：1.89～8.89，12=0.000＜0.05）。
2.2.5高血压与并发症关系：由图5可见，2篇文献分析了高血压与并发症的关系，各研究组间不存在统计学异质性（I?=0.0%，P=0.336），故采用固定效应模型合并分析。高血压与并发症发生的风险无关（OR=1.43，95%CI：0.79～2.59，P=0.234＞0.05）。
2.2.6心脏病与并发症关系：3篇文献分析了心脏病与并发症的关系，各研究组间存在统计学异质性（I?=73.2%，P=0.024），故采用随机效应模型合并分析。心脏病与并发症的发生无关（OR=0.71，95%CI：0.11～4.60，P=0.72＞0.05）。
2.2.7肺部疾病与并发症关系：3篇文献分析了肺部疾病与并发症的关系，各研究组间不存在统计学异质性（I?=0.0%，P=0.869），故采用固定效应模型合并分析，肺部疾病增加并发症的发生（OR=2.69，95%CI：1.57～4.62，P=0.000＜0.05）。
2.2.8糖尿病与并发症关系：5篇文献分析了糖尿病与并发症的关系，各研究组间不存在统计学异质性（I?=49.6%，P=0.077），故采用固定效应模型合并分析。糖尿病与并发症的发生有关（OR=1.61，95%CI：1.09～2.35，P=0.015＜0.05）。
2.2.9手术类型与并发症关系：4篇文献分析了手术类型与并发症的关系，各研究组间不存在统计学异质性（I?=0.0%，P=0.515），故采用固定效应模型合并分析。手术类型与并发症的发生有关（OR=0.66，95%CI：0.46～0.95，P=0.025＜0.05）。
2.2.10手术时间与并发症关系：2篇文献分析了手术时间与并发症的关系，各研究组间不存在统计学异质性（I?=45.1%，P=0.122），故采用固定效应模型合并分析。手术时间延长会增加手术并发症发生的风险（OR=0.44，95%CI：0.22～0.88，P=0.020＜0.05）。
2.2.11是否中转手术与并发症关系：3篇文献分析了是否中转手术与并发症的关系，个研究组间不存在统计学异质性（I?=0.0%，P=0.534），故采用固定效应模型合并分析。是否中转手术与并发症的发生无关（OR=0.70，95%CI：0.33～1.45，P=0.335＞0.05）。
2.2.12肿瘤大小与并发症关系：2篇文献分析了肿瘤大小与并发症的关系，各研究组间不存在统计学异质性（I?=0.0%，P=0.794），故采用固定效应模型合并分析。肿瘤分期与并发症发生无关（OR=2.03，95%CI：0.98～4.20，P=0.057＞0.05）。
2.2.13肿瘤分期与并发症关系：6篇文献分析了肿瘤分期与并发症的关系，各研究组间不存在统计学异质性（I?=0.0%，P=0.801），故采用固定效应模型合并分析。肿瘤分期与并发症发生无关（OR=0.91，95%CI：0.68～1.21，P=0.511＞0.05）。
3．讨论
目前结直肠癌的主要治疗方法仍是外科手术治疗，近年来，微创技术不断发展并广泛运用，腹腔镜作为先进的微创外科技术也逐渐运用到结直肠癌的手术治疗中。传统开腹手术对患者创伤大，术中出血多，对腹腔脏器干扰大，并发症发生率较高，延长患者住院时间，增加了患者的经济负担。腹腔镜辅助下结直肠癌手术不仅能获得传统开腹手术相似的肿瘤学结果，而且具备微创外科的相关优点，手术探查范围广，能获得良好的手术视野，准确保留神经、输尿管等结构。但腹腔镜结直肠癌手术不能避免术后并发症的发生，其术后并发症发生率约6%～31%[12]。所以，术前正确评估腹腔镜结直肠癌术后并发症发生的风险，对于减轻患者痛苦和经济负担、缓解紧张的医患关系有有重要意义。
据国内外相关文献报道，导致腹腔镜结直肠癌术后并发症的相关危险因素包括：性别、年龄、BMI、术前并发症、手术类型、肿瘤分期、ASA分级等相关。近年来国内亦有较多关于腹腔镜结直肠癌术后并发症分析的文献，但大样本研究仍少见。本次研究共收集近五年来公开发表的8篇文献，2021例患者共13个危险因素进行Meta分析，分析结果发现腹腔镜结直肠癌术后并发症发生与性别、年龄、营养状态、肺部疾病、糖尿病、手术类型、手术时间有关系，而与BMI、是否合并高血压、心脏病、中转手术、肿瘤大小、肿瘤分期无关。
男性与女性相比，可能与男性骨盆较狭窄，行直肠癌手术时，术野暴露欠佳，影响术者对直肠的钳夹、横断，对神经、输尿管的分离[13]。而且会导致手术时间延长和对病人创伤的增加。除此之外，有文献报道雄性激素可能会影响肠道血供，进而可能造成术后并发症升高[14]。男性术后并发症较高可能与男性术前合并症较多[15]。随着年龄的增长，老年患者身体各机能逐渐衰退，自身免疫、创伤修复能力明显降低，加上术前易合并心血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病等多种并发症，从而造成术后并发症的升高。恶性肿瘤本身会消耗大量能量，一般结直肠癌患者术前大多存在不同程度的不良，加上术后手术创伤引起的高代谢状态，导致蛋白分解、糖异生合成葡萄糖满足机体的能量需要，不利于机体内脏蛋白及能量代谢的恢复，影响肠吻合口、切口愈合。术前合并肺部疾病，包括慢性支气管肺炎、COPD等疾病，会增加患者术后并发症发生率。腹腔镜手术中，腹腔内一般需持续注入二氧化碳气体使腹内压保持在1.3～2kPa，腹内压增高使膈肌上抬，运动受限，使胸腔内压力增高，肺的顺应性下降，导致潮气量和功能残气量减少，气道峰压和气道平台压均增高，肺泡死腔量增大，从而导致通气与血流比例失调[16]。同时，二氧化碳吸收可导致高碳酸血症及酸中毒。由于COPD患者均存在不同程度的气流受限，肺功能较正常人减退，自我调节、适应能力也较差，故合并肺部疾病的患者与无肺部合并症患者相比，对气腹耐受性更低，并发症几率增高。糖尿病是一种复杂性疾病，主要影响机体的正常代谢，易致代谢紊乱、内分泌失调等，进而影响各脏器功能，致使术后并发症更易发生，会引起切口感染、吻合口瘘等并发症风险的增高。与结肠癌手术相比，盆腔空间狭小，直肠癌手术术野暴露不佳，加上直肠周围解剖复杂，大大增加了手术的难度。损伤血管弓、肠管游离欠佳、直肠切缘系膜裸化不充分等都可能造成吻合口瘘、吻合口出血等相关并发症的发生。有研究发现，吻合口距肛缘＜5cm是吻合口距肛缘＞5cm吻合口瘘发生率的6.5倍。[17]手术时间延长会引起术后并发症的增加，可能与麻醉药物蓄积，影响患者的呼吸、循环及消化等功能，增强了术后机体的应激反应，同时手术难度增大及病情复杂性也易导致手术时间延长，致使术后并发症发生率的升高。
总之，术前准确评估术后并发症发生风险，做好医患沟通，积极处理相关危险因素，灵活操作腹腔镜，对降低术后并发症都尤其重要。
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论文作者:游松, 王朝义,乔忠鹏,郭敦伟,代行,刘勇
论文发表刊物:《心理医生》2015年18期供稿
论文发表时间:2016/5/11
标签：并发症论文; 术后论文; 手术论文; 文献论文; 腹腔镜论文; 发生论文; 结直肠癌论文; 《心理医生》2015年18期供稿论文;