(江苏省张家港市金港人民医院心内科 江苏 张家港 215631)
摘要:目的:观察琥珀酸美托洛尔联合曲美他嗪治疗慢性充血性心力衰竭的临床疗效。方法:72例慢性充血性心力衰竭患者分为两组，基础治疗一样，治疗组予琥珀酸美托洛尔联合曲美他嗪治疗，对照组以琥珀酸美托洛尔治疗为主，3个月后评价心功能分级和LVEF情况。结果:治疗组心功能改善总有效率88.89%，与对照组的75.0%无明显差异( P＞0.05)，治疗组患者LVEF、N-脑利钠肽改善均明显好于对照(P<0.01)。结论:应用琥珀酸美托洛尔联合曲美他嗪治疗慢性充血性心力衰竭疗效明显。
关键词: 琥珀酸美托洛尔；曲美他嗪；充血性心力衰竭；左室射血分数(LVEF)；N-脑利钠肽
心力衰竭是多数心血管病终末死亡的主要原因，我国2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南指出治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。收集我院2012年1月-2014年6月间住院患者应用琥珀酸美托洛尔缓释片联合曲美他嗪（万爽力）治疗慢性充血性心力衰竭36例，分析报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 入选标准： 2012年1月至2013年8月本科收治的因慢性充血性心力衰竭急性加重的住院患者，使用琥珀酸美托洛尔出院的36例患者为对照组，按NYHA心功能分级为心功能Ⅱ级10例，Ⅲ级20例，心功能Ⅳ级6例；在对照组基础上加用曲美他嗪治疗后出院的36例患者为治疗组，按NYHA心功能分级为心功能Ⅱ级12例，Ⅲ级20例，心功能Ⅳ级4例；两组年龄性别无统计学差异。
1.1.2 诊断标准和排除标准：所有病例经查胸片、心电图、心脏彩色多普勒超声检查为充血性心力衰竭，其中LVEF均<40%，排除有支气管哮喘、Ⅱ°或Ⅱ°以上房室传导阻滞患者。
1.2 治疗方法
1.2.1 基础治疗：予使用呋塞米利尿、ACEI/ARB(一种)、血管扩张剂（立其丁/硝酸甘油）、强心剂（急性期予西地兰、缓解后予地高辛）治疗至无液体潴留，加服琥珀酸美托洛尔23.75mg/QD，每2周复诊，调整用量至最大耐受量95－132.5mgqd。
1.2.2 对照组：出院后服琥珀酸美托洛尔，ACEI/ARB一种，间断利尿，每2周复诊一次。
1.2.3 治疗组：在基础治疗上加服曲美他嗪20mg/TID，出院后予服ACEI/ARB一种，琥珀酸美托洛尔，曲美他嗪20mg/TID，间断使用利尿剂，每2周复诊。
1.2.4 随访3个月心率、血压、心功能分级、左室射血分数(LVEF)、N-脑利钠肽。
1.3 疗效判定
显效:心功能改善Ⅱ级,有效:心功能改善Ⅰ级,无效:无变化或恶化者。显效加有效为总有效率。所有计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t 检验，计数资料用卡方检验。
2.结果
2.1 临床疗效
表1 治疗前后两组心功能分级比较
组别 例数显效有效无效总有效率（%）
治疗组36 21 11 4 88.89
对照组36 17 10 9 75.00
治疗组及对照组治疗后心功能分级均明显好转，但组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
2.2 两组治疗前后超声心动图指标变化见表2。
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表2 治疗前后超声心电图指标（LVEF）变化（±s）
治疗组（n=36）对照组(n=36)
治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
LVEF（%）33.9±8.044.8±10.033.5±8.040.2±10.0
治疗组及对照组治疗后LVEF均明显好转(P<0.01)，组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。
2.3 两组治疗前后N-脑利钠肽指标变化见表3。
表3 治疗前后NT-脑利钠肽指标变化（±s）
治疗组（n=36）对照组(n=36)
治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
NT-BNP（ng/l）5310.22±265.401174.66±222.195227.87±286.931322.19±217.47
治疗组及对照组治疗后N-脑利钠肽均明显好转(P<0.01)，组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。
2.4 不良反应观察：无明显不良反应。
3.讨论
慢性心力衰竭时交感-肾上腺能神经系统长期激活和肾素－血管紧张素系统-醛固酮系统（RAAS）的改变，导致β1、β2受体下调，血管紧张素Ⅱ、醛固酮分泌增加，机体神经-内分泌的激活，导致心室重构，加剧心功能恶化。
琥珀酸美托洛尔为选择性β1受体拮抗剂，它具有:抑制交感神经系统的活性,减少肾素和醛固酮的释放，抗心肌重构；能够逆转心肌β1受体密度下调，恢复儿茶酚胺的收缩反应；通过减慢心率, 降低心肌氧耗, 改善心肌能源供给；降低自律性，减慢传导，减少恶性心律失常的发生；可使血药浓度接近平台，24小时相对恒定［1］。
心力衰竭时心肌能量代谢发生障碍，心肌中ATP含量无明显减少，但高能磷酸键化合物肌酸磷酸（CP）含量却显著减少[2]，与心肌舒缩功能障碍呈正相关。传统抗心力衰竭的正性肌力药物，因增加心肌能量的消耗，使处于能量耗竭状态的心肌细胞损害更加严重。曲美他嗪作为一种新型的细胞保护剂，能直接松弛血管平滑肌，降低血管阻力，增加冠脉血流量和外周循环血流量、促进心肌代谢和能量产生、减轻心脏工作负荷、降低心肌耗氧量和能量消耗。曲美他嗪可增加心力衰竭心肌内的高能磷酸盐含量，减轻心肌肥厚［3］。通过抑制脂肪酸氧化的线粒体酶-长链3-酮酰辅酶A硫解酶，部分抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖氧化，提高心肌细胞对缺氧的耐受性，增加心肌收缩功能[4]。
本研究显示利尿剂、ACE-I或ARB、β受体阻滞剂是慢性心衰治疗的常规3大类药物，此基础上加用曲美他嗪，两组治疗研究显示心功能分级无明显差异，但超声心动图检查显示治疗组LVEF较对照组明显改善(P<0.01)，N-脑利钠肽对比显示治疗组较对照组明显改善(P<0.01)。
初始服用琥珀酸美托洛尔应在医院内进行，以防止心功能可能的恶化和心率过慢，同时嘱咐患者监测心率、尿量和复诊是必要的，有水肿、心功能恶化可通过利尿或减量琥珀酸美托洛尔获得控制，但不主张停用[5]。
本组资料显示，应用琥珀酸美托洛尔联合曲美他嗪治疗慢性充血性心力衰竭，心功能分级虽无差异，但LVEF及N-脑利钠肽改善明显，患者受益明显，副作用少，值得临床推广使用。
参考文献
[1]郑东，樊小松.琥珀酸美托洛尔联合厄贝沙坦治疗慢性充血性心力衰竭临床分析[J].医药论坛杂志,2012:33(12):117-118.
[2] 曹林生，廖玉华.心脏病学.人民卫生出版社，2010.8：329-343.
[3] 葛锦峰，郑世营，马海涛,等.曲美他嗪对慢性心衰家兔心肌能量代谢的影响及保护作用[J].苏州大学学报(医学版),2009;29(6):1089-1092.
[4] 娄长芹，李冬梅，王雁先.曲美他嗪对扩张型心肌病心力衰竭治疗效果的临床观察[J].中国医药导报,2011;8(7):64-65.
[5] 胡大一，马长生主编.心脏病学实践2010－规范化治疗. 北京：人民卫生出版社.2010: 950－961.
作者简介：樊小松，1969年，男，副主任医师，学士学位，主要研究方向为心血管内科疾病，联系邮箱：zhengd0420@163.com
论文作者:樊小松
论文发表刊物:《健康文摘》2015年9期
论文发表时间:2016/3/21
标签：琥珀酸论文; 心力衰竭论文; 心肌论文; 功能论文; 洛尔论文; 曲美论文; 对照组论文; 《健康文摘》2015年9期论文;