上海交通大学附属第六人民医院南院/奉贤区中心医院 上海 201499
【摘 要】吞咽障碍是脑卒中后最常见的并发症，它不仅降低患者的生活质量，而且还直接威胁着患者的生命。脑卒中吞咽障碍尚无特异的药物治疗，康复训练已成为治疗的主要手段。本文根据脑卒中后吞咽障碍这一并发症的评估方法，康复训练的时机，训练方法，心里护理等方面综述了脑卒中后吞咽障碍患者的康复护理进展，为相关护理人员的临床实践和科研作一参考。
【关键词】脑卒中；吞咽障碍；康复护理
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0332-02
吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症，轻者影响营养摄入和发音，产生悲观心理，致使生活质量下降，重则造成严重营养不良，导致吸人性肺炎，甚至窒息死亡［1］。卒中是引起人类死亡的三大疾病之一，而在我国的某些地区，卒中已经排在致死性病因的第一位；我国每年卒中的发病率为150/10万，病死率为120/10万［2］。脑卒中可引起偏瘫、失语、吞咽障碍等并发症。急性脑卒中后有29-71%的患者可发生不同程度的吞咽障碍［3］。吸入性肺炎是吞咽障碍的并发症，大约有34%的卒中死亡患者是由于吸入性肺炎所致［2］。因此脑卒中后早期吞咽功能障碍的评估，康复护理，训练患者早日重建吞咽功能已经成为脑卒中治疗的热点问题。
1 吞咽障碍的概念
吞咽障碍是指由于与吞咽有关的神经损伤或器官损伤，食物（或液体）不能安全地从口腔运送到胃而发生误吸。吞咽障碍主要是由于双侧皮质脑干束或大脑皮质损害，导致舌下、迷走及舌咽神经的核下或核性损害和假性球麻痹［4］。根据吞咽障碍发生的不同阶段。可将吞咽障碍分为口腔期吞咽障碍、咽期吞咽障碍和食管期吞咽障碍。吞咽障碍以口腔期、咽期障碍为主，咽期障碍是导致不能进食、误吸性肺炎的主要原因［5］。
2 吞咽障碍的神经生理机制
正常吞咽过程分3个时期：(1)口腔期：为随意过程，即主动吞咽。(2)咽部期：食物自咽部至食管，为反射运动，即反射性吞咽。(3)食管期：食物自食管至胃，为平滑肌的蠕动［6］。吞咽障碍的发生机制为支配吞咽肌的颅神经周围性或中枢性（皮质延髓束）损害后，舌运动受限、软腭麻痹，口腔内和咽部压力不能充分升高，食物由口腔向咽部和食管移动乏力，通过时间显著延长，滞留增加,球上损害（假性球麻痹）患者食管入口部的括约肌和环甲咽肌反射亢进或痉挛，吞咽肌肉的运动不协调，导致食物误咽入气管［7］。电视透视检查发现皮质损伤引起的吞咽困难往往表现为咽反射的延迟，也就是说皮质病变多损伤咽部吞咽，而脑干梗死导致的吞咽困难主要是吞咽过程中的咽阶段延长［8］。
3 吞咽障碍的评估方法
3.1 标准评估方法
3.1.1 洼田饮水试验
让患者按习惯喝下30ml 温水，根据饮水结果进行分级。Ⅰ级：能不呛地一次喝下30ml温水；Ⅱ级：分两次饮下，能不呛地饮下；Ⅲ级：能一次饮下，但有呛咳；Ⅳ级：分两次以上饮下，有呛咳；Ⅴ级：屡屡呛咳，难以全部咽下［9］。
3.1.2 吞咽障碍评价标准
评分为0—10分，10分表示正常吞咽，分数越低表示吞咽障碍的程度越严重。其具体内容如下：1分为不适合任何吞咽训练，不能经口进食；2分为仅适合基础吞咽训练，不能经口进食；3分为可进行摄食训练，但不能经口进食；4分为在安慰中可能少量进食，但需静脉营养；5分为可经口进食1—2种食物，需部分静脉营养；6分为可经口进食3种食物，需部分静脉营养；7分为可经口进食3种食物，不需静脉营养；8分为除特别难咽的食物外，均可经口进食；9分为可经口进食，但需临床观察指导；10分为摄食和吞咽能力正常［10］。
3.2 仪器评估方法
3.2.1 电视透视吞咽功能检查(VFSS)
将200 mg硫酸钡加入286 ml。水中，均匀调成60％的浓度，在此混悬液中加入米粉调成液体、糊状及固体(用饼干夹上糊状混悬液)3种不同性状的食物。在X线透视下，治疗师嘱患者依次使用糊状、液体及固体食物。量由少到多(2、5、10mL)，在正位和侧位下分别观察患者进食时会厌谷和梨状窝有无滞留、残留，误吸，环咽肌开放等情况［11］。
3.2.2 纤维或电子内镜吞咽功能检查(FEES)
随着内镜技术的不断应用和普及，纤维或电子内镜吞咽功能检查已成为诊断吞咽障碍的重要手段之一。FEES时，首先表麻下将纤维或电子内镜经一侧鼻腔插至口咽部，先评价舌、软腭、咽及喉的解剖结构和功能；其次，让患者吞咽经食用色素染色的液体、固体浓汤等不同黏稠度的食团，观察吞咽启动的速度、吞咽后会厌谷及梨状窝的食团残留情况以及误吸程度来评价患者的吞咽功能，会厌下气道是否会染色可评估患者对食团的清除能力及估计其吸入的程度［12］。
1982年洼田提出的饮水试验是经典的临床评估方法，因其操作简便，分级明确，在临床应用广泛，特别用于吞咽障碍患者的临床筛查［13］。但该评价较粗略，对临床指导有一定的局限性。吞咽障碍评价标准不仅能够用于治疗初期的评定，还可以用于疗效评定，同时对康复过程中如何选择康复训练方案和营养摄取途径具有一定的指导意义，因此临床应用较为广泛。VFSS被认为是目前诊断吞咽障碍的金标准，但因其需要专门的设备，要求患者的配合，且接受x线辐射，所需时间较长、费用较高，从而限制了其临床应用［10］。而FEES可由专业人员（如语言治疗师）在床边进行，不像VFSS需要接触放射线辐射，因此可作为临床多次和连续评估的选择［14］。
4 临床康复护理
4.1 康复的时机
早期、科学、合理的康复训练能改善脑卒中患者的吞咽功能缩短病程，促进疾病康复，提高生存质量。在患者意识清，能理解执行治疗人员指令，且生命体征稳定，神经系统症状不再发展48小时后进行，效果明显［15］。
4.2 康复训练方法
4.2.1 基础训练
4.2.1.1 发音训练：先利用单音字进行，坚持每天训练2～3次，每次5～10分钟。通过张闭口协作促进口唇肌肉运动，训练患者随意闭合声带，有效防止误吸［16］。
4.2.1.2 咽喉部冷刺激与空吞咽：：将冰冻的棉签蘸少许水或用冰冷的喉镜轻轻刺激患者的软腭、腭弓、咽后壁及扁桃体，刺激同时做吞咽动作［16］。
4.2.1.3 声门上吞咽训练：先让患者充分吸气，憋住，然后慢慢咽唾液，再呼气，最后咳嗽。这是利用停止呼吸时声门闭锁的原理进行训练，最后咳嗽是为了清除喉头周围残存的食物，适用于咽下过程中引起的误吸者［17］。
4.2.1.4 舌肌锻炼：在患者出现吞咽反射式、先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。再嘱患者张口，将舌头尽力向外伸出，舔口腔周围和上颚部肌肉，然后把舌头收回，做上下叩齿运动及咀嚼动作，如果患者不能自行完成，护理人员可以用纱布包住舌头，帮助患者的舌头做上下左右运动［17］。
4.2.1.5 鼓腮训练：嘱患者张口后闭上，使双颊部充满气体，鼓腮，随呼气轻轻吐出，也可将患者手洗净后做吮手指动作，以收缩颊部及轮匝肌运动，2 次/天 ,每次反复做5 次［17］。
4.2.2 摄食训练
当患者神志清楚，有咽反射，并可以随意咳嗽的时候就可以开始做摄食训练。
4.2.2.1体位：对于吞咽障碍的患者，视病情而定，能坐起的患者取躯f垂直头稍向前20°，身体也可倾向健侧30°，这样，体位可达到最大气道保护，防止误咽［18］。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆确因病情不能坐位进食，可根据患者的实际情况或吞咽障碍的分期因人而宜，一般认为躯干与地面成45°角或以上最安全，或取躯干30°仰卧位头前屈，偏瘫侧肩部垫起，护理人员位于患者健侧，这种体位食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，如果患者不能半卧位进食，则可采用吞咽器官的健侧卧位，如患者存在左侧咽肌的麻痹，则可在患者右侧卧位时给予进食， 因此要判断清楚患者咽喉部的哪一侧为健侧，而不是肢体健侧。患者在进食或饮水后不能立即躺下，应保持坐位或半卧位至少30分钟，这样做将会降低误吸及返流的风险［19］。
4.2.2.2 摄食训练应环境安静，患者应放松，呈端坐位，鼻式呼吸；进食时，应精力集中，以免分散注意力，引起误吸；备齐负压吸引器，氧气设备［20］。
4.2.2.3 食物的选择：根据患者吞咽障碍程度选择。原则是先易后难，先选择密度均匀又适当黏性而不易松散变形、不易在黏膜上残留的食物，如果冻、鸡蛋羹等，然后过度到糊状。吞咽功能有明显改善时改为碎状食物，如粥，最后普食和液状食物。兼顾色香味、热量和温度，禁食辛辣刺激性食物［21］。
4.2.2.4 把握好一口量，过多口腔控制困难，食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误咽；过少则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽发射［22］。
4.2.2.5 加强意念运动训练：引导患者再识记摄食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽动作，充分发挥主观能动性，促进运动传导通路的重新建立［22］。
4.3 电刺激疗法
电刺激治疗是近年来出现的治疗脑卒中后吞咽障碍的新技术。利用电刺激对舌下神经、吞咽神经、迷走神经等与吞咽功能相关的神经进行刺激，缓解神经元麻痹，促进吞咽反射弧的重建与恢复［23］。对脑卒中的吞咽障碍患者及早给予神经肌肉电刺激联合吞咽功能训练可以明显改善患者的吞咽功能，使患者尽早建立良好的吞咽反射，减少并发症，提高生活质量［24］。该治疗方便、无创、易操作、对患者的配合程度要求较低，无明显不良反应。值得临床推广应用［25］。
5 重度吞咽障碍患者的饮食护理
提倡给予早期肠内营养支持。早期鼻饲有助于降低脑卒中伴吞咽障碍患者误吸和吸入性肺炎的发生，促进脑卒中伴吞咽障碍患者的功能康复，能促进患者神经功能恢复［26］。鼻饲期间，每日5-6次，每2小时一次，每次200ml;或持续24小时胃管滴入要素饮食。早期鼻饲要注意患者的胃排空情况，如有胃潴留现象，应延长间隔时间， 防止胃反流引起窒息。鼻饲前后用温开水20-30ml冲洗管道，以防止管道堵塞。鼻饲时抬高床头20-30o，防止发生食物返流，引起窒息等危险。但鼻饲毕竟不是患者终身的依赖，由鼻饲过度到自主进食才是护理的关键。所以在留置鼻饲管的同时，对患者的吞咽训练不可忽视。在观察患者经口进食量恢复一半以上，连续2 天无呛咳时，可拔除鼻饲管［27］。
6 心理护理
脑卒中患者致残率高，常有肢体、语言和吞咽障碍，患者生活不能自理，未能满足基本生活需求，易出现烦躁、焦虑、抑郁情绪［28］。我们针对患者的心理状态，启发、诱导患者正确对待疾病，使患者树立战胜疾病的信心，积极的为患者和家属讲解疾病的发生、发展及预后，建立患者对医务人员的信赖感，使其以良好的心态积极配合治疗［29］。
7 护士在护理中的注意点
7.1 在协助患者进食过程中，可适当给患者饮一口白开水，一般不用吸管，以免液体误入气管。为防止吞咽时食物误吸入气管，进食时先嘱患者吸足气，吞咽前及吞咽时憋住气，这样可使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣［30］。
7.2 加强口腔护理
由于口腔不卫生而滋生的细菌和胃液逆流产生的高酸度误咽物可引发吸人性肺炎，因此要注意进食前后的口腔卫生，进食后抬高头部预防胃液逆流，同时做好口腔护理，2次／天［31］。
8 小结
脑卒中后吞咽障碍康复护理的目的是预防吸人性肺炎、营养不良以及重建吞咽功能，提高病人独立进食的能力，所有脑卒中病人在给予饮食前均应确定有无吞咽障碍或误吸的危险，一般在人院24小时内由医师通过详细询问病史，详细的吞咽体格检查之后，根据吞咽障碍的部位及程度制定有效的吞咽功能康复手段，从而达到减少由吞咽困难造成的并发症，提高病人生活质量。吞咽功能训练时，应为患者创造安静、舒适、整洁的生活环境，专业护士要随时进行有效的心理疏导，使心理护理贯穿治疗的全过程，心理护理和康复训练需同时进行。脑卒中后吞咽障碍的康复训练进行的越早越好，早期康复训练能改善脑卒中患者的吞咽功能，提高生存质量，缩短住院天数，降低医疗费用。
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作者简介：
王华(1978-)女,毕业于复旦大学继续教育学院护理本科，主管护师，研究方向：重症护理。
论文作者:王华
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/9
标签：患者论文; 障碍论文; 脑卒中论文; 食物论文; 功能论文; 中国论文; 口腔论文; 《中医学报》2015年8月论文;