黄丽珍（广西河池市第三人民医院 广西 河池547000）
【摘要】血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 是一类通过抑制循环系统和组织局部的血管紧张素转化酶 (ACE) 而发挥一系列重要功能的药物。
该类药物早期被应用于高血压的治疗，后由于逐渐认识到其对心、脑、肾等重要脏器的保护作用。近年来对其的研究和开发力度明显加大，广泛应用于临床更多领域。本文就ACEI 在高血压、充血性心力衰竭、糖尿病及糖尿病肾脏疾病、心房颤动及冠心病等方面的药理作用、临床应用等进行综述，为临床应用提供参考。
【关键词】血管紧张素转化酶抑制剂； 药理作用；临床应用【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）3-0272-02
高血压是临床的常见病和多发病，随着生活节奏的加快和人们饮食习贯的改变，高血压发病率逐年攀升。ACEI 抑制剂作为抗高血压一线药物，用量也呈上升趋势，基于抗高血压药物类别的前3位[1-2] ，临床上常用ACEI 类药物包括卡托普利、依那普利、赖诺普利以及贝那普利等。ACEI 在降压的同时对心、肾、脑有保护作用，近年来发现 ACEI 在心力衰竭、冠心病、糖尿病、慢性肾脏疾病和脑卒中复发等方面也有较好的应用前景。本文就ACEI 在高血压、充血性心力衰竭、糖尿病及糖尿病肾病、心房颤动及冠心病患者临床应用进行综述，以供参考。
1 血管紧张素转化酶抑制剂的作用ACEI 的作用机制主要是通过抑制血管紧张素Ⅰ转化酶（ACE）活性，从而抑制循环系统及局部组织血管紧张素（Ang）Ⅰ转化为 Ang Ⅱ，使Ang Ⅱ生成减少，抑制缓激肽降解，促进细胞释放NO，从而具有舒张血管、降低血压的作用。其他的药理作用还包括抑制血小板聚集、预防和逆转心肌重构、保护血管内皮细胞、抗心肌缺血再灌注损伤和增加胰岛素受体的敏感性；ACEI 还能够减少尿蛋白，有效防止肾小球硬化，扩张出入球小动脉，不增加肾小球灌注压，起到保护肾脏作用[3-4]。
目前，ACEI 类药物已合成3 代：第1 代以卡托普利为代表，因其结构中含有巯基，故有咳嗽等不良反应，耐受性差，使其应用受限；此外，食物能影响其吸收，减少30%-40%；而且半衰期较短，体内消除快，每天多次给药不方便，依从性差。第2 代是以依那普利、贝那普利、雷米普利和福辛普利为代表的前体药物，这些药物本身无活性，需经过肝脏的肝药酶代谢为二酸时才具有抑制ACE活性的作用；这些药物半衰期较长，结构中无巯基，不良反应小；其中贝那普利和福辛普利可经肝、肾双通道排泄，适用于高血压伴肝、肾功能不全者。第3 代以赖诺普利为代表，与ACE 结合牢固，作用持久，不经肝脏代谢，药物以原形经肾脏排出，更适用于高血压伴肝功能不全者。
2 ACEI 的临床应用ACEI 主要用于治疗高血压，因药物品种较多，选择范围广，且有明显的降压效果，不良反应发生率较低。对高血压伴以下疾病者也具有很好的疗效，如对充血性心力衰竭（CHF）、糖尿病、糖尿病肾病（DN）、心房颤动、心肌梗死等有治疗作用。ACEI 是糖尿病、充血性心力衰竭伴高血压和肾性高血压的首选药。特别适用于伴心肌梗塞的高血压和伴轻度肾功能损害的高血压患者。
2.1 治疗高血压高血压病是最常见的心血管疾病，多见于中老年人群，常引起心、脑、肾等器官的并发症，是引起脑卒中、冠心病的主要因素。
ACEI 在血压调节中起着重要作用，是一类有价值的抗高血压药，它的出现为降压药研究开辟了新途径[5]。王振华[6] 研究表明，60 例高血压患者使用ACEI 进行治疗前后比较，治疗后第6 和 12 周，患者的收缩压和舒张压均有显著降低，而且治疗前后差异具有统计学意义( P<0.05)。同时，治疗组38 例显效，15 例有效，7 例无效，总有效率为88.33%，说明使用ACEI 对高血压进行治疗具有显著的降压效果，临床疗效显著。ACEI 能有效降低高血压患者的血压水平，缓解患者临床症状，降低不良反应的发生，减少心血管疾病的发生[7]。目前ACEI 已广泛应用于临床各型高血压的治疗，其临床上新用途也在不断地被发现和认识。
高血压病的治疗原则：①从小剂量开始，以避免或减少药物不良反应。②联合用药，以达到最大的降压效果。③尽可能使用长效降压药，以提高患者用药依从性和降低血压波动幅度，达到平稳降压效果。④高血压药物治疗应长期使用，避免随意停止治疗，或治治停停。待血压控制理想、稳定后，药量可以减至最低维持量。
2.2 治疗充血性心力衰竭（CHF）心力衰竭以心脏收缩、舒张功能严重异常为主要表现，是各类心脏疾病最终发展的结果。ACEI 是目前用于治疗心功能不全的重要药物之一，该类药物能预防和逆转心室重构，扩张动脉与静脉，降低周围血管阻力或后负荷，减低肺毛细血管嵌压或前负荷，也降低肺血管阻力，因而改善心排血量，动力耐量时间延长。提高心血管顺应性，改善左心室功能，从而缓解心力衰竭患者的临床症状，提高患者生活质量，并能显著降低心力衰竭患者病死率。
临床研究[8] 表明，将60 例充血性心力衰竭患者随机分为对照组和观察组，对照组静脉给予左卡尼汀2.0 加生理盐水100 mL 缓慢静滴，口服阿司匹林肠溶片0.1、单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg、呋塞米20 mg、螺内酯20 mg、美托洛尔缓释片23.75 mg 及地高辛0.125 mg，1 次/d。观察组在常规治疗基础上加用贝那普利，结果观察组总有效率在90.00%，疗效明显优于对照组，而药物不良反应无明显差别，无统计学意义（P<0.05），说明贝那普利治疗充血性心力衰竭有效。李爱民[9] 研究证实，由于卡托普利抑制血管紧张素转换酶的特异性，从而减弱了对周围血管的作用，使血管周围阻力下降，减轻心脏前后负担。 卡托普利也具有改善肾功能的利尿作用，减轻水钠潴留，使心脏前后负荷和左室充盈压降低并减慢心律，从而达到降低心肌耗氧量，提高心肌收缩力主，对心力衰竭治疗有效。ACEI 是有效改善心力衰竭症状的临床典型药物，是目前临床治疗药物中的首选。贯虹[10] 报道,42 例CHF 患者中，对观察组与对照组各21 例进行比较，观察组在传统的强心、利尿、扩张血管的治疗基加用血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利进行治疗，疗程1 个月。观察组患者血压的改善程度显著优于对照组，治疗后CHF 患者的血压改善程度接近正常水平，观察组患者治疗后，6 min 步行距离为（392.4±27.4）m，左心室舒张末内径均值为（56.9±3.3）mm，左心室射血分数均值为（51.3±2.7）%，均显著优于对照组疗效结果，两组差异有统计学意义（P<0.05）。研究表明血管紧张素转换酶抑制剂治疗充血性心力衰竭可明显改善患者的临床症状和心功能，提高生存率和生活质量，防止和延缓心肌重构，降低CHF 的死亡率，取得满意的临床治疗效果[11]。
2.3 糖尿病、糖尿病肾病（DN）糖尿病是一种发病率极高的代谢综合征。血管紧张素转化酶抑制剂在降低患者高血压的同时, 也降低尿蛋白排出, 对肾功能起到有效的保护作用, 从而控制糖尿病及糖尿病肾病的进一步发展。
ACEI 类药物在糖尿病合并高血压患者治疗中, 可有效减少肾小管微量蛋白的排出, 保护肾小管功能[12]。ACEI 可通过让内源性缓激肽增加，间接增强胰岛素敏感性的作用[13]，降低机体对胰岛素的抵抗，改善糖尿病的症状。
糖尿病肾病(DN) 是糖尿病最严重最常见的并发症之一, 是糖尿病患者的主要死因之一。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有研究证实，糖尿病肾病患者，应用血管紧张素转换酶抑制联合血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可降低血肌酐及尿蛋白的幅度，延缓肾小球硬化及肾功能损害，起到保护肾功能的作用[14-15]。ACEI 可减少肾小管尿蛋白的排出, 有效改善糖尿病肾病患者肾小球血流动力学, 减少肾小球滤过膜孔径, 抑制肾组织局部多种细胞因子, 减少由于尿蛋白排泄对肾小管间质的损伤，其对糖尿病肾病治疗具有显著疗效［16］。临床研究证实，应用 ACEI阻断血管紧张素系统, 有助于减少肾病患者的蛋白尿, 降低其发展为终末期肾病的危险性[17]。
2.4 心房颤动心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常之一。ACEI 对心房颤动有预防和治疗作用。王洪静等[18] 以60 例心房颤动患者作为研究对象，分为对照组和治疗组，对照组给予低分子肝素5 000 U，皮下注射，1 次/12 h；口服华法令2.5 mg，每日1 次，直到国际标准化比值(INR) 达1.8 ～ 2.5；降压、扩管等常规治疗。治疗组在常规治疗基础上加用ACEI 药物盐酸贝那普利（洛汀新），观测随访6 个月。结果显示，盐酸贝那普利（洛汀新）可提高房颤的治疗效率，总有效率达86.67%。ACEI 可以降低Ang Ⅱ浓度、房颤转复成功率高、复发率低、左心房缩小，发生心功能不全的比例比对照组低，提示ACEI对心房颤动早期患者有改善房颤的转律效果及抑制心房重构，对心功能具有保护作用。ACEI 可减轻心房负荷，降低心房壁张力、抑制心房的电重构和结构重构而预防房颤发生，是预防房颤的有效药物，对左室收缩功能障碍和心肌肥厚有改善作用，维持窦性节律，可降低心力衰竭、特别是高血压合并心肌肥厚的患者新发房颤的发生率 [19-20]，提高患者的生存质量和生存率。
2.5 冠心病冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。血压升高可引起外周小血管痉挛，外周血管阻力增大，以致心肌做功和耗氧量增加、冠脉痉挛和心肌供氧量不足，最终发生冠心病。治疗冠心病是以舒张冠状动脉为主要措施。ACEI 通过抑制血管紧张素转化酶的活性改善内皮功能、增加缓激肽水平、增加内皮一氧化氮合成酶的表达和活性、减少平滑肌增生因子的表达，改善内皮依赖性的血管扩张 ；抑制血管炎症反应，减少动脉粥样硬化的进展 ；减少金属蛋白酶的活化，增强斑块的稳定性 ；减少血栓形成，改善纤维蛋白溶解作用；抗增值作用，减轻心肌梗死后的心肌重构。
2.5.1 心绞痛ACEI治疗冠心病的临床价值已得到大量循证医学证据的证明。
不仅可以达到减少循环血量、降低血压的目的，还可以达到舒张外周阻力血管、增加冠脉供血的效果，对于高血压合并冠心病的治疗效果明显[21]。帅东东等[22] 研究示，对诊断明确的100 例冠心病患者随机分成两组，A 组患者给予阿司匹林抗血小板聚集、β 受体阴断剂减慢心率、他汀类药物降血脂、硝酸酯类改善心肌氧供；Ｂ组患者在Ａ组患者治疗方案基础上应用卡托普利片，疗程２周。A、B 两组患者心绞痛症状均有好转，而且B 组患者的治疗效果优于A组，差异有统计学意义（P<0.05）. 说明血管紧张素转化酶抑制剂对冠心病有明显疗效，明显改善冠心病患者的临床症状，总有效率达98.0%，有明显的优势。
2.5.2 心肌梗死ACEI 具有明显的心肌保护作用，能减轻心肌缺血再灌注损伤，其机制与抑制氧自由基的产生、增加心肌血流量、减少梗死面积有关；还能降低缺血再灌注所致心律失常的发生，预防和逆转心肌重构，降低心力衰竭事件的发生率[23]。有研究证实ACEI 用于心肌梗死患者的治疗，可明显减少梗死面积、显著降低病死率和心力衰竭发生率[4]。刘泽荣[24] 144 例心肌梗死患者研究表明，普伐他汀联合卡托普利可以使心肌梗死患者心血管事件再发生率及死亡率明显下降。
2.6 其他近年来，有研究发现，ACEI 可用于抗肿瘤、心肌纤维化、冠状动脉搭桥手术和阿尔茨海默病等。但这些研究均还处于临床前研究阶段，希望随着研究的不断深入，在不久的将来能在临床上得到更多的证据证实，并广泛应用于临床。
3 结语和展望ACEI 广泛应用于抗高血压治疗，近年来，该类药物在充血性心力衰竭、糖尿病及糖尿病肾脏疾病、心房颤动及冠心病等疾病的治疗中发挥重要作用。临床研究证实，ACEI 不仅能缓解病人症状、提高病人生活质量、而且能够显著降低病人病死率、改善预后。随着研究的进一步深入，ACEI 必将在临床药物治疗领域中得到更好更广泛的推广应用。
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论文作者:黄丽珍
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第3期
论文发表时间:2016/6/2
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