我国城乡居民医疗保险欺诈案近年来出现频率越来越高，对社会医疗保险事业造成了很大的影响，这种行为不仅仅触犯了他人的合法利益，造成了社会资源的流失，更是违背道德触犯法律的行为。本文将主要针对城乡居民医疗保险欺诈行为，结合多个实例对当前社会存在的医疗保险欺诈行为进行深入分析，总结归纳出欺诈行为的具体特点。组织相关部门和专业人士进行分析，从法律制度、社会体系等角度找寻漏洞，制定一系列切实可行的措施，充分地发挥社会舆论的导向性功能，进一步完善医疗保险相关的立法工作，推动我国医疗体制的改革，健全我国的城乡居民医疗保险制度，让百姓们的既得利益得到保障。1 城乡居民医疗保险欺诈行为的典例城乡居民医疗保险欺诈行为往往会出现在很多方面，不仅仅是一些受保人通过一些不正当手段进行骗保，还有很多的欺诈行为是发生在很多医疗单位之中的，这些医疗单位往往会使用职位的便利，捏造一些虚假的证明来骗取城乡居民的医疗保险金，下面首先分析几例典型的医疗单位使用诈骗的手段骗保。1.1 单位医保使用诈骗手段骗保第一例是某市某某医院于2017年至2018年通过虚构检验检查资料、虚记费用、挂床住院等方式骗取医保基金。医保部门依据相关法律法规追回该医院骗取医保基金18.01万元，并处以3倍罚款54.03万元，同时解除该院医保服务协议；第二例是西北某某医院于2017年至2018年通过门诊大病虚记费用、串换药品、虚构检验检查资料、分解住院等方式骗取医保基金。当地医保局依据相关法律法规，追回该院骗取医保基金25.46万元，并处以3-5倍罚款114.58万元，同时解除该医院医保服务协议。最后一例是宁夏某某医院于2018年至2019年通过虚假住院、诱导参保人住院、门诊大病虚记费用、挂床住院等方式骗取医保基金。医保部门依据相关法律法规，追回该院骗取医保基金40.21万元，并处以3-5倍罚款152.78万元，同时解除医保服务协议。上面举出的三个例子都是典型的医疗单位使用诈骗手段骗取城乡居民医疗保险的金额，不难发现，这些医院使用的骗保手段比较多样，但是都抓住了目前相关医疗保险体制中的缺陷，钻了当前医疗保险体制的漏洞。通过具体分析，第一例是通过捏造一些证明，虚报给相关单位，牟取私利，而第二例则是串通多方单位进行造假，已达到骗取保险的目的，和第一例本质上是相似的，通过作假蒙骗当地的医保局进行行骗。第三例则是通过诱骗诱导参保人住院以及虚记费用骗取医保基金。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆追根到底都是单位医院通过不正当手段勾结多个单位进行骗保的行为[1]。1.2 参保人通过不正当手段骗保除了单位医院通过一些不正当的手段进行骗取城乡居民医疗保险金外，还有很多时候是参保人通过一些欺诈的手段，进行保险金的欺诈，例如参保人杨某系某市某乡镇居民，经查，杨某于2018年4月15日与朋友在某KTV烧烤店因酒后打架，造成杨某右侧锁骨骨折。次日，在某医院心脑血管病医院以骑电动车时不慎摔伤为由住院治疗，骗取医疗保险待遇，致使医保基金违规支出0.96万元。某市医保部门依据相关法律法规，于2019年5月15日移交司法部门。8月16日某人民检察院以涉嫌诈骗罪对参保人员杨某批准逮捕。这就是典型的欺诈行为，参保人的受伤入院情况实际上不满足城乡居民医疗保险受保条件，但是虚构了受伤入院的原因，骗取了相关的保险金额，近年来，这种不道德的行为是屡见不鲜的。2 城乡居民医疗保险欺诈行为的应对措施2.1 健全医疗保险的立法，完善存在的漏洞通过对几个案例进行展开分析和总结归纳，我们可以发现，无论是单位医院进行骗保还是参保人个人的骗保行为都是钻了当前医保相关制度的漏洞。所以对于这些骗保行为，最为有效地措施就是加速健全当前的医疗保险体系，出台及完善有关医疗体系的法律法规。要加强社会医疗保障的相关单位与民法、刑法等相关法律条文的衔接，让怀有不正当想法的单位或者个人感受到法律的压力，让他们彻底打消利用法律漏洞进行骗保的念头。以及对违反相关法律法规的个人和单位的惩罚力度要进一步加大，这样才能从多个角度有效地减少各种形式的城乡居民医疗保险欺诈的行为[2]。2.2 发挥舆论导向在社会中的作用，加强相关的宣传工作信息化的社会，社会舆论是一把利剑，相关单位需要用好这把利剑，社会舆论的方向是最能体人民群众的想法的，舆论力量可以在潜移默化间传达着正确的思维想法，能够将正确的价值观传递给大家。所以加强城乡居民医疗保险相关工作的宣传力度也是必不可少的，需要相关部门利用媒体平台向社会宣传社会医疗保障制度的意义，制作相关的宣传视频，引导大家建立正确的医疗保险的意识，让大家争做守法的公民，共同创造出好的社会环境，严厉打击欺诈医疗保险的行为[3-4]。3 结语目前，我国的城乡医疗保险制度还处于转型阶段，有很多地方还是不成熟的，很多单位和个人都会趁虚而入，利用一些不法的手段，进行医疗保险的欺诈。这就需要相关单位意识到存在的问题后，不断地采取切实有效的手段进行整改，创造出一个好的社会医疗保障体系。参考文献[1]王军.医疗费用医保结算诈骗原因分析与预防[J].中国卫生法制,2019,27(05):90-92.[2].医疗保险诈骗的特点及原因分析[J].中国防伪报道,2019(06):55-56.[3]寇颖,吴选玮,万志红.青羊区:重拳打击欺诈骗取医保基金行为[J].四川劳动保障,2019,(02):53.[4].国家医保局:重拳打击欺诈骗保行为[J].检察风云,2018,(24):6.
论文作者:高仁
论文发表刊物:《中国保健营养》2019年第7期
论文发表时间:2020/1/16
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