泰州市第二人民医院 呼吸科 江苏泰州 225500
【摘 要】目的：评价气管镜下氩气刀联合电套圈治疗肺癌伴气道狭窄的疗效和安全性。方法：采用气管镜介导下氩气刀联合电套圈治疗10例肺癌伴气道狭窄患者，观察所有患者治疗前后气促评分的变化，记录并发症情况。结果：气促评分由术前的(3.6±0.52)减至术后的(2.2±0.92)，差异有统计学意义（P<0.05）；并发症主要有：一过性心动过速5例（50%），一过性血氧饱和度降低4例（40%），短期内痰中带血2例（20 %），无窒息、气胸和气管穿孔等严重并发症出现。结论：气管镜介导下氩气刀联合电套圈治疗肺癌伴气道狭窄是安全有效的方法，值得临床推广应用。
【关键词】气管镜；氩气刀；电套圈；气道狭窄；肺癌
【中图分类号】R562.1+2 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0640-01
气道狭窄常由气管异物、各种良恶性肿瘤、气管支气管结核、气道外伤、肉芽肿病变及手术后瘢痕形成等造成，临床常见肿瘤组织浸润形成气道狭窄，有部分患者肿瘤生长部位不宜手术或手术困难，风险高（如大气道肿瘤或隆突附近的肿瘤）。随着支气管镜技术的广泛开展，各种支气管镜介入治疗技术层出不穷，氩气刀、电套圈等已成为治疗气道狭窄的重要手段。2013年7月-2014年8月笔者采用氩气刀联合电套圈治疗肺癌伴气道狭窄10例，取得满意疗效，报道如下：
1 资料与方法
1.1 对象
选取我科2013年7月-2014年8月住院行氩气刀联合电套圈治疗的10例气道狭窄患者作为研究对象，手术旨在姑息性治疗缓解患者呼吸困难及呼吸衰竭情况，以利于肺部感染控制及进一步治疗。术前均签订手术同意书。其中男性患者7例，女性患者3例，年龄范围（56-75）岁，平均（56.34±8.74）岁，患者均有不同程度咳嗽咳痰、呼吸困难症状，肺部听诊均存在明显干湿啰音，静息状态下末梢氧饱和度平均（89.30±3.27）%，行胸部CT扫描证实存在大气道严重狭窄，术后病理证实鳞状细胞癌6例、腺癌4例。
1.2 主要仪器设备
日本电子气管镜：PENTAX-1350型；德国ERBE氩气凝固装置及氩气刀凝切导管：德国ERBE公司；圈套器：
1.3 术前准备
完善血常规、凝血功能、动脉血气、心电图等常规检查，通过胸部CT检查了解病变部位、大小、气道狭窄程度等情况。术前禁食4小时，术前以2%利多卡因雾化吸入行咽喉部麻醉。连接APC导管，接通电源，打开气阀，调节气流速度以0.8-1.5ml为适宜，调节操作模式，输出功率在20-40w内为宜。
1.4 操作方法
患者取仰卧，头后仰位，将电极板黏置与下肢皮肤，气管镜经口途径进入气管，抵达病灶部位，观察病变部位操作视野及空间，必要时可用生理盐水冲洗抽吸清除分泌物等障碍物，明确气管狭窄程度、气管内占位性状（形状、大小、质地、活动度），在心电监护指标稳定，患者配合良好的情况下，置气管镜先端部于病灶2cm处，经活检孔导入APC导管至病变部位，置于病灶上方0.3-0.5cm处，脚踏电源开关行治疗，每次进行灼烧时间3-5s，烧灼间期使用生理盐水冲洗治疗部位；逐步将突入气管的肿瘤组织成几块, 以便圈套器套取。调整好镜身位置，从钳道伸出圈套器，根据套取病变组织的大小打开圈套，套住病变，以圈套器外套管的前端贴住病变，再逐渐收紧圈套，套住后可稍微前后移动圈套器，在通电中逐步收紧圈套器，直至病变切除。对切下的较大的组织, 可用三爪异物钳取出。对于突出肿瘤组织蒂部较大时，先以高渗盐水或1∶10000 肾上腺素溶液注入肿瘤基底部1～2 点，每点1.0ml，然后圈套切除隆起的组织。尽可能使气道狭窄端直径扩大1cm以上。
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1.5 观察指标
治疗前及结束后一周遵照美国胸科协会气促评级标准[1]进行评级。0 级：正常；1级：快行走时气促；2 级：平常行走时气促；3级：平常行走时因气促而停止；4 级：轻微活动时出现气促。
1.6 统计学方法：用SPSS13.0中文版统计软件进行处理。治疗前后两组等级资料比较采用Z检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 治疗前后数据比较
本组10例患者经氩气刀联合电套圈治疗后气促评分(2.2±0.92)与治疗前(3.6±0.52)比较，经秩和检验，差异有统计学意义（P<0.05）。所有患者操作过程中及操作后均无窒息、严重出血、气胸、气管穿孔等并发症出现。
3 预后
患者术后均安返病房，6例术后第二天呼吸困难症状及明显改善、脉氧改善明显，4例患者经对症治疗后症状改善，阻塞性肺炎迅速控制。最终有8例患者进行了进一步化疗，2例患者放弃继续治疗出院。
4 讨论
氩气刀是指采用氩离子传输高频电流的一种与组织无接触的热凝固技术，APC在临床应用已有20多年，特别是浅表性出血的止血方面，而经支气管氩气刀介入技术在近几年才广泛用于临床。与一般高频电刀相比，其止血快、失血少、无氧化和焦痂等突出优点，能够直接消融气管内肿瘤组织，可使气道通畅、可使患者生存期延长和生活质量得到改善，也能为进一步治疗提供更好的机会。
电圈套器主要由圈套钢丝、塑料套管和手柄组成，圈套器张开后呈六角形、椭圆形、新月形等。治疗时，将圈套器套住肿瘤蒂部并通电后，即可将组织电凝切除，很少引起出血。对于蒂部较宽的突入气管肿瘤组织，可以逐步将突入气管的肿瘤组织分割，然后以圈套器套取。一般只要隆起于黏膜表面, 电圈套器均适合。氩气刀联合电圈套技术，相辅相成，氩气刀热穿透力弱，凝固表浅，止血快、失血少、无氧化和焦痂，电套圈器完成切除突入气管肿瘤主要任务，时间短，疗效好，可操作性强。
本组病例研究结果显示经支气管镜氩气刀治疗能够明显改善患者气促症状，与国内外研究[2-4]氩气刀治疗气道狭窄的报道结果相一致，近期疗效明确、创伤小、操作方便、并发症少。
APC通过非接触式消融腔内肿瘤组织，治疗狭窄，热穿透力弱，凝固表浅，只要病例评估准确、操作规范，通常不易灼伤到动脉，不易发生气管穿孔等严重并发症，国外文献报道[5]APC治疗并发症主要为气胸、纵膈气肿及皮下气肿等，发生率低于5%。国内研究[6]并发症主要包括：室上性心动过速在（34.9%），出血（13.1 %），血氧饱和度降低（12.3 %），窒息（8.5 %），室性或室上性心律失常心室24（6.2）%，短期气道梗阻加重（4.6%），与气管穿孔在（0.78）%。没有病人死于APC操作过程中。本研究中并发症主要有：一过性心动过速5例（50%），一过性血氧饱和度降低4例（40%），短期内痰中带血2例（20 %），无窒息、气胸和气管穿孔等严重并发症出现。氩气刀治疗后所有患者经甲强龙及抗感染等对症处理，并发症均缓解，另有4例患者术后出现气促气急加重，肺部干罗音较治疗前无明显减轻，经甲强龙等治疗后，两例患者明显改善，两例无效，无效患者复查胸部CT示狭窄处肿瘤浸润气管，气管狭窄处狭窄无明显改善，考虑与肿瘤浸润气管软骨支架，吸气时气管塌陷有关，再次行气管介入治疗并放气管支架后患者症状得到明显改善。
总之，APC治疗晚期肺癌伴气道狭窄，对于缓解患者症状，改善全身营养，为后续综合治疗争取了机会，对延长生存期均有重要意义，值得临床应用，同时联合应用电套圈支气管介入技术能够弥补APC技术的不足之处，值得临床推广。
参考文献：
[1]Stulbarg MS,Adams L.Textbook of respiratory medicine[M].Philadelphia: Saunders[J].1994:511-512.
[2]Reichle G, Freitag L, Kullmann HJ, et al.Argon plasma coagulation in bronchology: a new method-alternative or complementary?[J]. 2000,54(11):508-516.
[3]Wang H, Li D, Zhang N, et al.Electrocautery snare is combined with CO? cryosurgery and argon plasma coagulation for the treatment of airway tumors and granulomas[J].Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2013,16(6):294-298.
作者简介：
李为春，毕业于南通医学院，现任副主任医师，泰州市第二人民医院 呼吸科科主任
论文作者:李为春,丛俊华,李丽,孟华芳,严菊香,黄磊
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/21
标签：气管论文; 狭窄论文; 患者论文; 气道论文; 圈套论文; 肿瘤论文; 气促论文; 《中医学报》2015年9月第30卷供稿论文;