（河南宜阳县中医院 河南 宜阳 471600）
【摘 要】目的：观察撕囊镊硬核劈核在小切口白内障手术中的应用。方法：白内障复明行动中对接受小切口非超声乳化摘除人工晶状体植入手术的47例（47眼）Ⅳ～Ⅴ级硬核采取撕囊镊劈核，观察术后视力及手术并发症。结果：所有眼出核时均分成两瓣顺利娩出。术后1周视力大于0.3者20眼，大于0.1者27眼。结论：撕囊镊劈核无需特殊器械、操作简便、安全实用。
【关键词】小切口；硬核性白内障；劈核；撕囊镊
【中图分类号】R779.66 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0484-02
Application of hard nucleus chopping with
Capsulorhexis forceps in small incision cataract surgery
WANG Yu-lei, WANG Wen-li, LU Zhi-ling,JIA Xiao-qiong,SHAO Wen-li
【Abstract】Objection：To investigate the safety and effect of hard nucleus chopping with Capsulorhexis forceps in small incision cataract surgery.Methods：It was used in small incision cataract surgery for hard nucleus chopping with Capsulorhexis forceps. The cataract in 47 eyes was Ⅳ ~Ⅴhardcore. The postoperative visual acuity and complications was observed.Results：All the crystal nucleus were extracted successfully with two disc. The visual acuity of 20 eyes was over 0.3 at 1 week and 27 eyes over 0.1.Conclusion：Nucleus chopping with Capsulorhexis forceps makes operation more safe and practical, and need no special instrument.
【key words】small incision；Hard nuclear cataract；chopping nucleus； capsulorhexis forceps.
小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术是目前我国基层医院治疗白内障的常用方法之一，与白内障超声乳化手术相比，该术式更适用于Ⅳ～Ⅴ级硬核，如何快速、安全的劈核是该术式的关键步骤之一。撕囊镊是白内障手术必需的显微器械之一，陈凡等报道在硬核完成十字刻槽后采用撕囊镊完成分核，可减少超乳的能量使用，手术效果满意。我们在2010年10月至2015年１月对白内障复明行动中对接受小切口非超声乳化摘除人工晶状体植入手术的患者术中采用撕囊镊劈核，经过术后中、远期随访，获得良好疗效。现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
采用Emery分级法共纳入患者137例（137眼），全部为Ⅳ级棕色核和Ⅴ级棕褐色核，内科检查排除严重心血管疾患，血糖控制在正常范围，眼科裂隙灯检查排除眼前节病变，Ｂ超检查排除严重玻璃体混浊及视网膜脱离。随机分为A、B和C两组，A、B两组行小切口非超声乳化摘除人工晶状体植入手术，A组术中采用撕囊镊劈核，B组术中采用劈核刀劈核，C组行非超声乳化摘除人工晶状体植入手术。A组44例（44眼）：男20例（20眼），女28例（28眼），年龄70～82岁，平均77.4岁；Ⅳ级核39眼，Ⅴ级核5眼。B组45例（45眼）：男28例（28眼），女27例（27眼），年龄68～85岁，平均76.8岁；Ⅳ级核38眼，Ⅴ级核7眼。C组48例（48眼）：男24例（24眼），女24例（24眼），年龄70～82岁，平均77.4岁；Ⅳ级核41眼，Ⅴ级核7眼。术前视力三组均为光感～眼前指数。三组的性别、年龄、术前视力和晶状体核硬度分级等资料比较无显著差异，具有可比性。全部患者经眼科常规检查后，以非接触眼压计测量眼压，测量角膜曲率，A超测量眼轴，采用SRK-Ⅱ回归公式计算所需屈光度。人工晶状体采用PMMA硬质晶状体。
1.2 手术方法
术前复方托品酰胺眼药水充分散瞳，奥布卡因眼药水表麻，开睑，颞侧透明角膜辅助切口，沿上方角膜缘剪开球结膜。A、B两组作上方角膜缘后1.5ｍｍ作长约5.5 ｍｍ 1／2厚度巩膜隧道切口，C组作上方角膜缘后1.5ｍｍ作长约8.0 ｍｍ 1／2厚度巩膜隧道切口，到角膜缘前１.5ｍｍ平行虹膜平面进入前房。前房内注入粘弹剂，经侧切口截囊针连续环行撕囊或开罐式截囊，约6.5～8ｍｍ大小，扩大隧道内切口，水分离，轻压晶状体核下方使上方翘起脱出囊袋，旋转晶状体核全部入前房。A组将核旋转为6:00-12：00垂直位，采用右手持撕囊镊夹持核中央，将晶状体一劈为二，圈套器分次圈出晶状体核；B组采用圈套器自隧道切口进入晶状体核后方将其托住，劈核刀自侧切口进入晶状体核前方，劈核刀与晶状体核垂直状将晶状体一劈为二圈套器分次圈出晶状体核；C组采用圈套器自隧道切口进入晶状体核后方将其完整托出。双腔管抽吸残余皮质，再次注入粘弹剂，植入PMMA硬质晶状体，抽次干净粘弹剂，水封侧切口，使眼压略高于正常，巩膜和结膜切口不需缝合。上方球结膜下注射庆大霉素２万单位＋地塞米松２mg。术眼包扎。术后第１天开始用妥布霉素地塞米松眼药水滴眼，4～6次／d，炎症反应重者改为每1～ 2ｈ滴一次，并用复方托品酰胺眼药水散瞳１次／ｄ，口服强的松片和抗生素。所有手术均由同一人操作。
1.3 观察指标
术后随访3～9个月，观察 A、B、C三组术眼非矫正远视力、角膜散光、角膜内皮变化和并发症及处理等。
1.4 统计学处理
所有数据采用 SPSS 13.0 软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数采用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。
2 结 果
2.1 术后视力
术后观察3～9个月，三组非矫正远视力均在0.05以上，脱盲者100%，A组0.3以上40眼，即脱残者90.9%，0.5以上27眼（61.4%）；B组0.3以上38眼，即脱残者84.4%，0.5以上27眼（60.0%）；C组0.3以上38眼，即脱残者79.2%，0.5以上27眼（41.7%）（表1.）。A组和B组术后视力相比差异无统计学意义（P＞0.05）。A组和B组术后视力与C组相比0.3～0.4者明显少于C组（χ2=13.03，P＜0.05；χ2=14.05，P＜0.05），0.5～0.8者又明显多于C组（χ2=12.55，P＜0.05；χ2=12.34，P＜0.05），差异有统计学意义。
3 讨论
白内障的手术治疗主要有超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术和小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术。超声乳化白内障吸除术对Ⅲ级核以下白内障具有极大的优势，但随着晶状体核硬度的增加，超声乳化的难度亦相应加大，容易造成角膜内皮等眼内组织的损伤；同时超声乳化设备昂贵，超声乳化技术学习曲线长，基层医院因设备购买力及人员有限难以开展，所以多数学者建议基层医院对硬核白内障仍采用非超乳为主。传统的白内障囊外摘除将核完整取出，结果常超过8mm，切口愈合慢，术后散光较大，而小切口非超声乳化白内障摘除术因通过将核变小取出，切口小，视力恢复相对较快，其效果几乎可与超声乳化相媲美。小切口的劈、碎核技术通常分为立体操作法和平面操作法[1]，立体操作法为在晶状体的前后面操作，如日本白内障专家Momose的劈核钳劈核法、Akara的象限咬切法、国内姚克等的切核法等，平面操作法为在在晶状体的核平面操作，如双刀平面劈核法、拦截平面劈核法等。
撕囊镊是白内障手术必需的显微器械之一，由镊尖,镊杆和镊柄三部分组成，其杆部多为三角形设计。陈凡等报道采用对硬核在完成十字刻槽后采用撕囊镊完成分核，减少了超乳的能量使用，手术效果满意。该方法可归为平面操作法。我们在以往的白内障术后尝试采用立体操作法用撕囊镊杆部夹持Ⅳ～Ⅴ级硬核，发现可将超硬核及硬核轻松分为2瓣，于是我们在术中对47眼Ⅳ～Ⅴ级硬核采用撕囊镊劈核，结果发现17眼一次劈核成功分成２半，30眼下方6:00位并未劈成两半，但转核或出核时均裂开两半，均分２次托出晶状体核，手术效果满意。我们的体会是：1.巩膜隧道切口不宜过小，5～5.5ｍｍ为宜。过小的切口不便于撕囊镊夹持晶状体核，同时娩核时易损伤角膜内皮。2.术中充分散大瞳孔，完成较大的撕囊或截囊，减少出核风险。3.出核后向晶状体核后方及前方注入足量粘弹剂，维持前房空间，劈核需在前房内完成，若部分在囊袋内，可能造成后囊破裂，玻璃体脱出。4. 劈核时撕囊镊镊尖的前端直达核的对侧边缘，一次用力捏紧撕囊镊，即可将核劈为两半。由于粘弹剂的作用劈核时容易打滑，术中常见核对侧不能完全劈开，或皮质未完全分开，不必重新劈核，在转核或出核时均裂开两半。注意不能伤及虹膜和角膜。
综上所述，撕囊镊劈核无需特殊器械、操作简便、安全实用，特别适应于我国广大基层医院和暂时尚无超声乳化条件的单位采用。
参考文献：
[1]卜继普，邹玉平. 小切口硬核白内障劈核技术—双刀平面劈核法[J].2002,22(2):112–1141.
[2]撕囊镊分核技术在晶状体超声乳化吸出术中的应用 陈凡 ;郝玉萍 ;陈跃华 眼外伤职业眼病杂志[J].2007,29(1):22-23.
[3]潘绍新;田静;范峰;王晓红拦截劈裂法联合手法娩核在硬核白内障超声乳化术中的应用国际眼科杂志[J].2014,(1):102-104.
论文作者:王宇雷,王文丽,卢治玲,贾晓琼,邵文丽
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月供稿
论文发表时间:2015/10/22
标签：晶状体论文; 白内障论文; 超声论文; 切口论文; 角膜论文; 术后论文; 手术论文; 《河南中医》2015年8月供稿论文;