（贵州省独山县人民医院外一科 贵州 黔南 558200）
【摘要】目的：探讨基层医院经尿道肾镜治疗下尿路结石的临床效果。方法：自2013年12月至2017年4月，收治24例下尿路结石患者，其中膀胱结石17例，尿道结石5例，膀胱结石合并尿道结石2例，采用Wolf肾镜直视下用瑞士第五代EMS（超声弹道联合碎石清石系统）结合钬激光碎石，用艾力克冲洗器将粉碎结石冲吸出。结果：24例均一次碎石清石成功，手术时间25～160min，无膀胱穿孔、大出血等并发症。术后复查B超或KUB，无结石残留，排尿正常。结论：经尿道肾镜治疗下尿路结石是一种安全有效的微创方法，避免了术后排石给患者带来的痛苦，降低了传统手术的并发症，缩短了住院时间，适合在基层医院开展。
【关键词】膀胱结石；尿道结石；肾镜；EMS；钬激光
【中图分类号】R699 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）02-0227-02
2013年12月至2017年4月，我院应用肾镜作为工作通道，用瑞士第五代EMS（超声弹道联合碎石清石系统）结合钬激光碎石，治疗下尿路结石24例，其疗效肯定，现报告如下：
1.临床资料和方法
1.1 一般资料
本组24例患者，均为男性；年龄25～89岁，平均52.9岁；术前行B超、腹部平片（KUB）或CT明确诊断22例，因血尿原因或排尿困难作膀胱镜检查确诊2例；膀胱结石17例（其中单个结石16例，两枚结石1例），1例为右侧双J管滞留形成膀胱结石，尿道结石5例，膀胱结石合并尿道结石2例（2例同时合并右输尿管下段结石）；膀胱结石直径0.8～3.5cm，尿道结石直径0.8～2.0cm；23例肾功能正常，1例因脊柱骨折、脊髓损伤导致排尿功能障碍，肾功能不全；同时伴有老年性慢性支气管炎、前列腺增生症、脑梗塞者4例。
1.2 手术方法
采用腰硬联合麻醉17例，连硬麻醉4例，连硬+全麻2例，全麻1例。患者取截石位，采用F20.8wolf肾镜，膀胱结石患者，将镜鞘及闭孔器经尿道置入膀胱，拔出闭孔器，插入肾镜镜体；尿道结石患者，因结石可能嵌顿梗阻，将镜鞘连同闭孔器置入至尿道结石远端，拔出闭孔器，再插入肾镜镜体，在直视下将结石推入膀胱。如结石嵌顿于尿道，不能推入膀胱，切忌使用暴力，用EMS气压弹道系统在NS灌注下将碎成较大碎石块后冲至膀胱。观察前列腺及膀胱内情况，双侧输尿管开口。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆质地较硬结石，根据结石大小，选择性使用EMS气压弹道系统、或钬激光，将结石击碎成3～5mm，退出肾镜，连接艾力克冲洗器，将碎石冲吸出；对于硬度较低的结石，可单独使用EMS超声系统及负压吸引系统，直接将结石击碎吸出。直视下明确膀胱内无残留结石，留置导尿。其中2例同时合并右输尿管下段结石患者，先行输尿管镜气压弹道碎石后，再处理膀胱结石。1例右侧双J管滞留形成膀胱结石，碎石后成功拔出双J管。
2.结果
本组病例均一次碎石清石成功，手术时间25～160min，术中出血0～20ml，平均6.8ml，术后1～3天拔导尿管（1例脊髓损伤术后患者长期留置尿管），术后2～5天出院，术后无需排石，无膀胱穿孔，术后出血，尿道狭窄等并发症，恢复排尿通畅，术后复查B超或KUB无残留结石。
3.讨论
下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石，治疗原则是取出结石，解除梗阻和控制感染等。膀胱结石治疗方法包括：①经尿道取石术；②体外冲击波碎石；③开放式手术[1]。开放式手术因其术后需留置导尿1～2周，住院时间较长，并存在术后出血、切口漏尿、膀胱腹壁瘘、切口裂开等并发症，现今适用于巨大的膀胱结石、碎石术不能击碎的坚硬的膀胱结石、异物形成的膀胱结石、膀胱结石伴有膀胱及尿道其他病变者[2]。尿道结石开放性手术存在尿道狭窄、尿瘘、感染等并发症。体外冲击波碎石只能治疗体积较小的结石，对于质地较硬结石，需多次碎石，且在排石过程中会出现血尿、疼痛症状，甚至会形成“石街”梗阻尿道，给患者带来一定的痛苦。随着泌尿外科技术的进步，腔内碎石取石术已成为治疗下尿路结石的主要手段。经尿道膀胱碎石术，最好选择尿道无梗阻，膀胱无憩室，结石在4～5cm以下[3]。本组病例结石最大直径3.5cm。早期因我院无专用碎石膀胱镜，我们曾采用传统膀胱检查镜作为工作通道，行钬激光碎石，因取石较难，不能一期完成清除结石，结石在膀胱内残留较多，术后需长时间排石，延长了治疗时间，增加了患者的负担，降低了治疗效果。使用肾镜作为工作通道，其镜体较粗，通道笔直无弯曲，可选择性置入气压弹道、超声探杆或钬激光光纤，做到一次性碎石、取石，使手术时间明显缩短，膀胱内残留结石消失[4]。腔镜下碎石取石的方法包括：机械碎石、液电碎石、超声碎石、气压弹道碎石和激光碎石等，应根据病人的年龄、性别、结石的大小、性质和硬度以及医院现有的设备和术者的经验予以综合考虑，对于病史较长、硬度较大的膀胱结石，可采用两种方法联合使用，取长补短，已取得最佳碎石效果[5]。超声碎石可在碎石的同时将结石碎屑吸出体外，但对比较坚硬的结石往往无效；气压弹道碎石效率较高，但其碎石过程中结石不易固定，影响了其碎石效果；钬激光能粉碎各种类型的结石，但碎石时间较长，损耗光纤较多，只适用于体积较小的结石。在操作中，对于质地较软的结石可直接用超声粉碎，同时负压吸引清除碎结石碎屑；对于质地较硬的大结石，先用气压弹道将结石击碎，再用超声或钬激光进一步粉碎吸出，最大限度发挥各种碎石设备的优点，提高工作效率。
在操作中应注意以下几点：①在碎石过程中保持低压灌注，膀胱不要过度充盈，处于半充盈状态，结石容易固定，而且不易造成膀胱穿孔[5]。②采用肾镜作为工作通道，不需要将结石很碎小，就可直接用艾力克将碎石吸出，加快了取石速度，术后患者不用再排石，用艾力克冲洗器抽吸碎石块时，镜鞘开口应朝向膀胱中心，不要朝向膀胱壁，以免造成膀胱粘膜损伤出血[6]。③在进镜过程中如遇困难，切忌使用暴力，一定要在直视下进境，以免造成尿道损伤、出血造成视野不清，影响手术操作。④在碎石过程中，探杆杆头或光纤一定要对准结石，以免损伤膀胱粘膜或输尿管开口，探杆杆头或光纤距离镜子至少5mm，避免在碎石过程中造成镜面损伤[6]。
综上所述，合理掌握手术适应症，经尿道肾镜治疗膀胱结石能一次性碎石并清除结石，避免了术后排石给患者带来的痛苦，降低了传统手术的并发症，缩短了住院时间，是一种安全有效的微创方法，适合在县级基层医院开展。
【参考文献】
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[6]庞桂建，刘成信，徐伟，等.经尿道肾镜气压弹道联合钬激光碎石治疗较大膀胱结石45例.微创医学，2007,2（5）:499.
论文作者:刘义宽(通讯作者),周立力,吴瑞祥
论文发表刊物:《医药前沿》2018年1月第2期
论文发表时间:2018/2/28
标签：结石论文; 膀胱论文; 碎石论文; 尿道论文; 术后论文; 弹道论文; 气压论文; 《医药前沿》2018年1月第2期论文;