牡丹江市康安医院 157000
摘要：目的：探讨老年慢性肺心病急性加重期的临床有效治疗措施。方法：2015年1月～2018年1月，对我院收治的53例老年慢性肺心病患者进行规范、科学的综合性治疗。结果：本组53例患者中28例显效、21例有效、4例无效，临床有效率为92.5%。结论：积极控制感染，改善心功能，改善呼吸功能，控制呼吸衰竭是老年慢性肺心病急性加重期治疗的要点，也是决定疗效与预后的关键。
关键词：老年；慢性肺心病；急性加重期；
慢性肺源性心脏病是老年患者常见疾病之一，是由肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而使右心增厚、扩大、甚至发生右心衰竭的一组疾病[1]。通常以缺氧、呼吸性酸中毒及肺血管收缩痉挛等肺动脉高压症状为主要临床表现。慢性肺心病急性加重期，由于肺通气功能出现障碍引起心肺功能不全，主要的临床表现为呼吸困难、右心室肥厚扩张，如果治疗不当可严重影响患者生活质量，甚至威胁患者生命[2]。如何积极改善患者的心肺功能，一直是临床治疗慢性肺心病心力衰竭的热点。为总结经验、提高疗效，我们在2015年1月～2018年1月，对我院收治的53例老年慢性肺心病急性加重期患者进行综合性治疗，报道如下：，
1资料与方法
1.1一般资料
本组53例入选患者中，男性29例，女性24例；年龄为62-84岁，平均年龄71.5岁；病程3～31年；临床表现为不同程度的肺淤血和（或）肺水肿征，如紫绀、呼吸困难、肺部啰音等，并有体循环淤血征，如水肿、少尿、颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性、肺部啰音等症状与体征，以上患者均符合1977年全国第二次肺心病专业会议制定的慢性肺原性心脏病标准[3]。
1.3治疗方法
1.3.1改善呼吸功能：氧疗给予持续低流量吸氧；肺心病并发呼衰时可予呼吸兴奋剂使通气量增加，常用尼可刹米，先予0.375-0.75g静推，随即以3-3.75g加入500ml液体，25-30滴/min静点。必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等；支气管舒张剂：①β2受体激动剂：如沙丁胺醇定量气雾吸入，每喷100μg，1次/6h）。②茶碱类：可选用氨茶碱小剂量维持静点。常用0.5g加入5%葡萄糖500ml，10滴/min静点，日总量不超过1.0g，也可选用喘定，日总量也不超过1.0g；祛痰可用安溴索30mg，每日2次静点或雾化吸入。
1.3.2控制感染：依据细菌培养结果选择敏感药物。抗生素使用应注意避免长期应用广谱抗生素，急性感染控制后立即停药，避免预防用药；青霉素过敏者选用喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类药物；并发真菌感染而不能停用广谱抗生素时，则与抗真菌药一起应用；混合感染需联合应用抗生素时，应兼顾革兰阳性、阴性和厌氧菌感染，一般用两类即可，常用有第二、三代头孢菌素与氨基糖苷类药物或喹诺酮类药物联合应用；痰有恶臭提示有厌氧菌感染，用甲硝唑疗效较好。1.3.3控制心力衰竭：应用血管扩张剂治疗肺心病心力衰竭已取得满意效果，血管扩张剂可使肺动脉扩张，降低肺动脉高压，以减轻右心负荷，改善心功能。目前常用的扩张血管药物有硝酸甘油、硝本地平、酚妥拉明、卡托普利和依那普利等。在使用血管扩张剂时应掌握适当的剂量，针对基础疾病选择合适的药物，同时适当应用支气管扩张剂改善肺泡通气。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因为许多血管扩张剂在降低肺动脉压的同时，也降低了外周血管阻力，可能引起体循环血压下降，导致冠状动脉血流减少和右心室功能更加恶化，以及肺血管扩张后可影响肺内通气/血流的比例，加重低氧血症。因此要同时纠正缺氧和二氧化碳储留，维持水电解质平衡。
1.3.4关于碱性药物的应用问题，慢性呼衰病人随着抗感染、解痉平喘、畅通气道、解除二氧化碳潴留，呼吸性酸中毒及低氧血症随之纠正，因此原则上不需要补碱性药物。但当pH<7.20时，当呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，为减轻酸血症对机体的损害，可适当补充5%碳酸氢钠60-100ml。
1.4 疗效评价标准[4] （1）显效：经治疗后感染得到控制，心衰、水电解质失衡得以纠正，心功能提高2级，血气分析PaCO2下降≥20mmHg、PaO2上升≥30mmHg；（2）有效：经治疗后感染得到一定控制，心衰、水电解质失衡部分被纠正，心功能提高1级，血气分析PaCO2下降＜20mmHg、PaO2上升＜20mmHg；（3）无效：经治疗后临床症状与各项实验室检查结果均无改善甚至加重。有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
2结果
本组53例患者中28例显效、21例有效、4例无效，临床有效率为92.5%。
3讨论
老年慢性阻塞性肺气肿合并肺心病病情较长且病情易反复，治疗难度较大[5]。肺心病病情的主要原因为反复支气管-肺部感染，且常为混合感染，患者长期联合应用广谱抗生素，使敏感菌受到抑制，不敏感菌则乘虚大量繁殖，并且细菌的耐药性明显增加，因反复住院治疗，发生院内获得性感染机会多，病原菌大多为革兰阴性杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和厌氧菌。特别在为了止喘，给予扩张支气管合用激素时，极大地增加了二重感染的机会，可并发真菌性肺炎、真菌性肠炎、真菌性尿路炎、真菌性口腔炎等，成为致死原因之一，临床应引起重视。由于老年急性加重期肺心病的诱因多为呼吸道感染，占90%以上，因此针对老年急性加重期肺心病的患者积极控制感染是改善预后的关键。
本组通过对老年患者采取综合治疗措施，临床取得较好疗效，在临床实践中我们发现，根据患者的具体实际病情选择合理的综合治疗措施非常重要，也就是说要注重个体化治疗方案的制定。同时，以下方面值得注意：（1）一般肺心病心衰患者不需常规使用强心剂（因经过氧疗、控制感染、改善呼吸功能、纠正低氧血症和缓解二氧化碳潴留后，心衰症状减轻或消失）。对经控制感染、改善通气治疗心衰无改善的患者，可选用利尿剂、正性肌力药或扩血管药。应注意纠正低氧和低钾血症，不宜依据心率变慢作为观察疗效（因低氧和低钾血症可引起心率增快）。（2）肺心病右心衰可同时并存左心衰，应用利尿剂是理所当然的，应用其原则是：小剂量联合使用排钾和保钾利尿剂，疗程宜短、间歇用药，以后口服为主，慎用峻猛利尿剂。一般用氢氯噻嗪（双氢克尿噻）25mg，每日1-3次，联合螺内酯40mg，每日1-2次，重者必要时用速尿或利尿酸钠，并注意补充氯化钠、氯化钾。（3）肺心病心衰，合并室上性快速心律失常，如室上心动过速，心房颤动（心室率>100次/min）者，合并有急性左心衰竭者可以应用强心剂。但肺心病缺氧严重时对洋地黄的耐受性差，敏感性增高，易致中毒，甚至猝死，且肺心病的心衰以右心衰为主，应用洋地黄增加心肌收缩力，可加重肺动脉高压。临床选用小剂量（常规剂量的1/2-1/3），作用快、排泄快的强心剂。常用毒毛旋花子苷K 0.125-0.25 mg或西地兰0.2-0.4 mg加入葡萄糖液20ml内缓慢静脉注射。
参考文献：
[1]刘多恒，刘亚龙，常冬庆.黄芪注射液和多巴酚丁胺、酚妥拉明联合治疗慢性肺心病心力衰竭36例疗效观察[J].中国社区医师·医学专业，2012，14（4）：203-204.
[2]中华医学会呼吸病学分会. 慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南[S]. 中华呼吸和结核杂志，2002，25（8）：455-456.
[3]蔡柏蔷.呼吸内科分册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2004：477-489.
[4]李敏，陈秋生.美托洛尔在治疗慢性肺心病心力衰竭中的应用[J].中国社区医师·医学专业，2012，14（4）：30-31.
[5]段炼. 60例慢性阻塞性肺气肿合并气胸临床分析[J].中国卫生产业，2012，（20）：54.
论文作者:王清文
论文发表刊物:《健康世界 》2018年10期
论文发表时间:2018/7/17
标签：肺心病论文; 心衰论文; 患者论文; 肺动脉论文; 呼吸论文; 老年论文; 低氧论文; 《健康世界 》2018年10期论文;