（1江苏省宿迁市第一人民医院泌尿外科 江苏 宿迁 223800）
（2江苏省宿迁市泗洪县分金亭医院泌尿外科 江苏 宿迁 223900）
【摘要】 目的：比较小通道经皮肾镜和腹腔镜下输尿管切开取石在治疗输尿管上段结石中的临床效果。方法：2012年1月-2016年12月泗洪县分金亭医院共收治152例输尿管上段结石患者，并从中挑选112例进行研究，其中59例采用腹腔镜进行治疗，53例采用经皮肾镜治疗，比较两组患者的手术时间、住院时间、结石清除率、手术成功率、并发症发生率、术后额外使用镇痛药比例等。结果：腹腔镜组手术时间82.5±17.9min，经皮肾镜组手术时间28.1±29.8min，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组住院时间4.6±3.1d，经皮肾镜组住院时间7.5±2.6d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组出现并发症6例（术后漏尿），经皮肾镜组术后出现并发症5例（出血、感染），两组比较无统计学差异（P＞0.05），腹腔镜组术后有3例需要额外使用镇痛药，经皮肾镜组术后有18例需要额外使用镇痛药，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组组结石清除率为100%，经皮肾镜组结石清除率为96.2%，两组相比无统计学差异（P＞0.05）。结论：对于输尿管上段结石，腹腔镜和经皮肾镜都是可以选择的、安全的、有效的治疗方法，应根据术者的技术熟练情况及具体临床情况而定。
【关键词】 输尿管上段结石；经皮肾镜；后腹腔镜；治疗
【中图分类号】R693+.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）36-0170-02
随着技术的发展尤其是微创技术的发展，使得我们可以用多种微创方法如输尿管硬镜下碎石术、输尿管软镜下碎石术、经皮肾镜碎石取石术、腹腔镜下输尿管切开取石术等来处理输尿管上段结石，并且这些微创方式逐渐取代了开放手术方式。每种手术方式各有优缺点，选择哪一种具体手术方式一直存在争议[1-2]，近年来我们分别采用腹腔镜和经皮肾镜来处理输尿管上段结石，并对其疗效进行观察比较，现报告如下
1.资料和方法
1.1 一般资料
2012年1月-2016年12月泗洪县分金亭医院共收治152例输尿管上段结石患者，并从中挑选112例进行研究，此研究纳入标准为：①经影像学检查证实为输尿管上段结石（彩超，KUB，IVU或者CTU等，且结石位于第4腰椎以上）。②结石最大径大于1cm。③既往无腰部手术史。④无重度肾积水或预计解除梗阻后肾功能可以恢复者。排除标准：①未经控制的泌尿道感染。②术前影像学诊断结石远端有狭窄甚至闭锁者。③妊娠或者儿童患者。④合并其他疾病不能耐受手术者。两组患者的一般资料比较见表1。
1.2 治疗方法
①腹腔镜组：全身麻醉，取健侧卧位，常规于第12肋缘下腋后线、腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上依次放置10、5、10mm Trocar，建立腹膜后腔隙。在肾下极水平腰大肌前方寻找输尿管，在输尿管结石处用自制尖刀切开输尿管并取出结石，常规在导丝引导下留置双J管，可吸收线间断缝合输尿管切口。取出结石并留置腹膜后吻合口旁引流管一根。②经皮肾镜组：常规气管插管全身麻醉，取截石位留置F-5或F-6输尿管导管并连接生理盐水制备人工肾积水后改俯卧位，在超声引导下穿刺肾上盏或肾中盏，逐级扩张至F-16或F-18，留置剥皮鞘，找到输尿管结石，用钬激光或者弹道将结石击碎至2mm以下，常规留置D-J管及肾造瘘管一根。
1.3 观察指标
分别观察两组患者的手术时间、住院时间、结石清除率、手术成功率、并发症发生率、术后额外使用镇痛药比例等。其中手术成功是指一次手术能解除结石梗阻，如果术中需要改变手术方式或者 需二期手术者均视为不成功。额外使用镇痛药是指患者术后24小时内需要辅助使用镇痛药[3]。结石清除率指术后一个月经X线检查无有意义结石患者的比例[4]。
1.4 统计学方法
采用SPSS16.0软件进行分析。计数资料以率表示，两组率之间采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；P＜0.05认为差异有统计学意义。
2.结果
腹腔镜组手术一次手术成功56例，3例结石在手术过程中返回肾内，改经皮肾镜手术，经皮肾镜组一次手术成功51例，2例患者在术中因出血过多留置肾造瘘管后二期手术均获得成功，两组无统计学差异（P＞0.05）。腹腔镜组手术时间82.5±17.9min，经皮肾镜组手术时间28.1±29.8min，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组住院时间4.6±3.1d，经皮肾镜组住院时间7.5±2.6d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组出现并发症6例（术后漏尿），经皮肾镜组术后出现并发症5例（出血、感染），两组比较无统计学差异（P＞0.05），腹腔镜组术后有3例需要额外使用镇痛药，经皮肾镜组术后有18例需要额外使用镇痛药，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组组结石清除率为100%，经皮肾镜组结石清除率为96.2%，两组相比无统计学差异（P＞0.05）。随访3～36个月，肾积水均不同程度减轻。
3.讨论
输尿管结石是泌尿外科的常见病和多发病[5]。其中输尿管上段结石的治疗方法很多，每种方法都有其自身的优缺点，如何选用一种微创治疗方式，目前仍有争议[6]。
近年来我们分别采用腹腔镜和经皮肾镜来处理输尿管上段结石，并对其疗效进行观察比较，研究表明通过腹腔镜来处理输尿管结石时具有创伤小、恢复快、住院时间短，清石率高等优点，尤其是在处理肾下极水平上段结石时优点显著，得到大家的一致认同，但是其远期并发症尤其是输尿管狭窄值得大家注意。同时其在处理较高位输尿管结石和盆段输尿管结石时，明显受限。如何提高腹腔镜处理输尿管结石的成功率？我们的经验是：①选则其最佳适应症患者：选择稍大的嵌顿性的输尿管上段的结石[7]。停留时间长的嵌顿性的结石往往逃逸的几率较低，选择肾下极水平的输尿管结石操作起来相对容易。②术中快速定位并寻找结石是腹腔镜输尿管切开取石的成功的关键，王杭等对后腹腔镜进路解剖学进行研究指出输尿管在在肾下极水平距腰大肌外缘约2cm[8]，因此我们在腰大肌前方打开Gerota筋膜并在肾下极水平沿腰大肌表面向内后方分离脂肪囊，可以快速定位并寻找到到输尿管[9]。腹腔镜操作虽然稍复杂，尤其是早期开展时对技术要求较高，如何缩短学习曲线？我们的经验是多多观摩有经验的医师的手术操作，并通过体外模拟器械训练加强自己对腔镜下的空间感和操作技能，在上级医师指导下逐步开展手术，从简单到复杂手术。随着操作经验的积累，腹腔镜下输尿管切开取石手术可以在基层医院常规开展。我们在术中常规在导丝引导下留置双J管，能减少术后漏尿及输尿管狭窄的机会，有利患者的恢复，可以大大提高手术的安全性，减少住院时间。
使用经皮肾镜来处理输尿管结石时具有手术时间短，清石率高等优点[10]。但是其使用受术者经验影响较大，在经验尚不熟练时，穿刺不成功、出血、感染等往往困扰我们，并由此增加患者的住院费用。如何提高经皮肾镜处理输尿管上段结石的成功率？穿刺和扩张是经皮肾镜的关键步骤，如何才能更好的穿刺和扩张？我们的经验是①熟悉超声，在初期可以向专业的超声科医生学习，了解超声下肾脏输尿管及周边脏器组织在超声下的回声。②选择一个较好的穿刺点，选择穿刺的大体原则是经皮肾的通道最短，能兼顾大部分结石，在输尿管上段结石患者中，最好能选上中组盏，这样可以更好的探及输尿管。③在扩张过程中，需要牢记宁浅勿深的原则，初期可以量深度，熟练之后需要体会穿过胸腰筋膜的突破和达到集合系统的落空感。我们在扩张过程中使用J形导丝，其头端为J形，螺旋状，可以更好的固定不容易滑脱，降低误入血管的风险。同时在扩张时扩张器触碰导丝会产生摩擦感，提示扩张深度已达到极限，可以更好的把控扩张深度。本组病例中2例患者在术中因出血过多留置肾造瘘管后二期手术获得成功，均为初期开展此项目技术不熟练导致，随着经验的积累和技术的进步，成功率大大提高。
综上所述，对于输尿管上段结石到底采用哪种微创方法呢？腹腔镜手术和经皮肾镜手术各具优点，腹腔镜手术可以一次性取出结石，并可以同时处理腹膜后需要处理的其他病变，具有清石率高、并发症少、恢复快等优点，但是其对结石逃逸患者处理起来难度较大。经皮肾镜手术具有手术时间短，清石率高等优点。但是其使用受术者经验影响较大，因此对于输尿管上段结石来讲，腹腔镜手术和经皮肾镜手术均是可选择的手术方式，手术方式的选择应根据各个医院的设备情况和手术者的对该项技术的熟练情况结合患者的具体情况，制定出个性化的治疗方案。
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论文作者:赵先诚1, 杨雪健1,王雷雨1,于磊1,石松山2
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第36期
论文发表时间:2017/2/7
标签：输尿管论文; 结石论文; 手术论文; 腹腔镜论文; 统计学论文; 术后论文; 两组论文; 《医药前沿》2016年12月第36期论文;