【摘要】目的：探讨心电图在诊断肺栓塞中的作用。方法：选取2014.3-2017.3在我院诊断的30例肺栓塞患者作为研究对象，分析了患者住院期间心电图变化。结果：30例肺栓塞患者出现心电图改变者为29例（96.7%）,其中最多见的是QⅢ，达到20例（66.7%）；同时具备SⅠQⅢTⅢ 11例（36.7%）；TV1 19例（63.3%）, SⅠ（>0.1mV）15例（50%）；右束支传导阻滞8例（26.7%）；窦性心动过速18例（60%）。结论：心电图在肺栓塞病人中虽然多数没有特异性表现，但心电图表现结合临床症状及既往史，对筛查肺栓塞是有重要诊断意义的。
【关键词】肺栓塞；心电图
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）10-0064-02
1.背景
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是临床上常见危重病，致死率较高。具有易患因素、临床表现复杂多样、无特异性的特点，临床诊断较困难。肺栓塞病人常常表现为胸闷不适、胸痛等，多无特异性，其典型特征是胸痛、咯血、呼吸困难三联征，但同时具备上述三种表现的病人不足6%，因此不易早期诊断。据报道，未经治疗的肺栓塞病死率约30%，但正确治疗后，病死率可降至8%以下[1]，可见，早期筛查出肺栓塞对其预后至关重要。虽然诊断肺栓塞的手段很多，如X线胸片、超声心动图、核素肺通气/灌注扫描、增强CT、MRI血管造影、肺动脉造影及血浆D-二聚体测定等检查， 但在基层医院，由于检查设备有限，心电图仍是筛查肺栓塞的重要手段。心电图具有耗时短、价廉，是筛选肺栓塞的良好检查方法。本研究回顾性地分析我院收治的30例肺栓塞患者的心电图变化， 探讨心电图在诊断肺栓塞中的应用价值。
2.资料和方法
选取2014年3月—2017年3月在我院经诊断的肺栓塞患者作为研究对象，共30例，其中男性20例，女性10例；年龄22～87岁。病程自2h～20d。其中12例合并有冠心病、高血压等心血管基础疾病，19例合并慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、矽肺、间质性肺炎等肺部基础疾病，3例有糖尿病史，16例合并有下肢静脉血栓。住院过程中有3例患者死亡。
采用12导联心电图检测患者住院期间的心电变化情况，分别统计了心电图中的心率、IRBBB/CRBBB（不完全性右束支传导阻滞/完全性右束支传导阻滞）、TV1倒置、TV1～V2倒置、TV1～V3倒置、TV1～V4倒置、TV1～V5倒置、TV1～V6倒置、SⅠ（＞0.1mV）、TⅢ倒置、QⅢ、SⅠQⅢTⅢ的例数及发生率。
3.结果
患者静息状态下行12导联心电图检查，30例肺栓塞患者出现心电图改变者为29例（96.7%），其中最多见的是QⅢ，达到20例（66.7%）；同时具备SⅠQⅢTⅢ 11例（36.7%）；TV1 19例（63.3%）， TV1～V2 8例（26.7%）、TV1～V3 5例（16.7%）、TV1～V4 3例 （10%）、TV1～V5 2例（6.7%）、TV1～V6 1例（3.3%）、SⅠ（＞0.1mV）15例（50%）；TⅢ倒置 15例（50%）；完全性右束支阻滞/不完全性右束支传导阻滞8例（26.7%）；窦性心动过速18例（60%），如表。
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表 患者住院期间心电图变化情况
心电图变化例数 n=30（%）
心动过速（＞100 次/min）18（60）
IRBBB/ CRBBB8（26.7）
TV1倒置19（63.3）
TV1～V2倒置8（26.7）
TV1～V3倒置5（16.7）
TV1～V4倒置3（10）
TV1～V5倒置2（6.7）
TV1～V6倒置1（3.3）
SⅠ（＞0.1mV）15（50）
TⅢ倒置15（50）
QⅢ20（66.7）
SⅠQⅢTⅢ11（36.7）
无上述任意一项心电图改变1（3.3）
4.讨论
肺栓塞是呼吸系统常见的危重疾病，是由于栓子阻塞肺动脉后引起的临床及病理生理综合征。栓子阻塞肺动脉后，右心室流出受阻，使肺动脉压力升高，右心负荷增加，主动脉与右心室压力差降低，冠状动脉灌注下降；另外肺栓塞后可刺激体内缩血管物质释放，如内皮素、血管紧张素Ⅱ等，可引起冠状动脉痉挛，产生心肌缺血；且肺栓塞时肺通气/灌注比例严重失调造成低氧血症，从而造成心电图一系列的改变。低氧血症又会引起心率增加，出现心动过速，因此肺栓塞时心动过速也是很常见的。
SⅠQⅢTⅢ即I导联出现明显的S波，Ⅲ导联出现明显的Q波并T波倒置，被认为是肺栓塞重要的心电图表现，肺栓塞时SⅠQⅢTⅢ常常比右束支阻滞早出现[2]，但此表现并不是特异性的，也可发生于正常变异或左后分支传导阻滞等。肺栓塞时由于肺动脉主干栓塞后造成右心扩张致心肌缺血，从而产生的右束支阻滞。右束支阻滞常表现为V1、V2导联可出现rsR'型或M型，根据QRS波时限是否超过0.12s，可表现为完全性或不完全性右束支阻滞。据Daniel等[3]报告，新出现右束支阻滞往往提示肺动脉主干的堵塞，且肺栓塞伴CRBBB往往较IRBBB严重。胸导联T波改变在肺栓塞中较常见，发生率约40%～73%[2,4]，T波的改变可仅限于V1导联，也可波及V2～V6导联， 变化范围较大，据报道，T波倒置涉及的导联数与患者出现并发症的发生率呈正相关[5]，本研究中有3例患者在住院期间死亡，其胸导联倒置T波均出现在多导联。TV1～V4倒置是发生频率较高的心电图表现。通常在肺栓塞后1～24h内出现，而这类T波倒置易误诊为冠心病、心肌炎。冠心病患者心电图也可表现为心肌缺血，但急性心肌梗死通常表现为梗死性Q波或ST段弓背向上抬高，且病史对两者的鉴别也是非常重要，因此，需结合患者发病特点综合考虑，如近期有无下肢肿胀、有无手术史、长期卧床史及其患者发病年龄等情况。本研究中统计有12例合并有冠心病、高血压等心血管基础疾病，19例合并慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、矽肺、间质性肺炎等肺部基础疾病，16例合并有下肢静脉血栓，结合临床病史更有助于检出肺栓塞。
急性肺栓塞的心电图变化可为一过性，也可为多变性，心电图在肺栓塞的诊断中虽不能提供特异性的表现，但可以有一定的提示价值，本研究30例患者3例有胸痛，9例有咳嗽，4例有咯血，9例有呼吸困难，3例有短暂晕厥，其中11患者无上述任一症状，对于无临床表现的患者，临床诊断较困难，通过行心电图检查可提供体格检查不能提供的信息，对肺栓塞的早期诊断有重要意义。部分患者心电图也可出现特征性的改变，因此其在筛查急性肺栓塞中的重要价值。加之，心电图为无创，价廉的检查方法，当临床怀疑肺栓塞时，应行心电图检查，有助于早期做出诊断，以及进一步胸部CT、核素肺灌注/通气显像、肺动脉造影等检查，为早诊断、早溶栓治疗争取时间，提高患者生存率。因此，在临床工作中，应重视PE的心电图变化。
【参考文献】
[1] Giuntini C, Di R G, Marini C,et al.Pulmonary embolism:epidemiology.[J].Chest,1995,107(1 Suppl):35-95.
[2] Petrov D B. Appearance of right bundle branch block in electrocardiograms of patients with pulmonary embolism as a marker for obstruction of the main pulmonary trunk.[J]. Journal of Electrocardiology, 2001, 34(3):185-188.
[3] Daniel KR, Courtney M, Jeffrey A, et al.Assessment of cardiac stress form massive pulmonary embolism with 12-lead ECG. Chest , 2001, 120:474-482.
[4] Rosenbaum M B, Blanco H H, Elizari M V, et al. Electrotonic modulation of the T wave and cardiac memory.[J]. American Journal of Cardiology, 1982, 50(2):213-222.
[5] Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, et al. Prognostic significance of inverted T waves in patients with acute pulmonary embolism.[J]. Circulation Journal Official Journal of the Japanese Circulation Society, 2006, 70(6):750-755.
论文作者:张艳,陈晶晶（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2018年10期
论文发表时间:2018/4/27
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