1.贵阳中医学院 贵州贵阳 550002；2.贵阳中医学院 贵州贵阳 550002
摘要：黄礼明教授从事中西医结合血液病临床多年，擅长于运用中医药治疗难治性疾患。笔者现将黄老师治疗血小板减少性疾病经验总结如下：四诊合参，重辨病因病机；标本兼顾，虚实并进。并附上难治性血小板减少相关性疾病病案2则，以资临床医生参考。
关键词：血小板减少 四诊合参
黄礼明教授，从事中西医结合血液病临床多年，中西医贯通，擅长应用中医药治疗难治性疾患，如血小板减少性疾病，急、慢性髓系白血病，急、慢性淋巴细胞性白血病、恶性肿瘤等。黄老师临证，重辨病因病机，重点突出，处方灵活，效果显著。今笔者将黄老师治疗血小板减少症相关疾病经验作一探析，以资临床医生参考。
血小板减少性疾病是由于血小板数量异常（血小板减少或增多）或功能缺陷引起的疾病。血小板减少性紫癜是由于血小板减少所引起的以皮肤、黏膜、内脏及其他组织出血为特征的疾病。因表现为皮肤黏膜出血或内脏出血，因而属于中医“血证”、“衄血”、“发斑”、“虚劳”范畴。早在《黄帝内经》中便有所记载，《素问》［1］曰“民病寒湿发肌，肉萎，足痿不收，濡泻，血溢……太阳厥逆、僵仆、呕血、善衄”。至《医学正传·血证》始以“血证”之名，将各种出血病证归纳在一起［2］。
1．四诊合参，重辨病因病机
血小板减少性疾病的发病与外感、饮食、劳倦、七情有关，与肝、脾、肾关系密切。脾主统血，脾气亏损则血不循经而外溢；肾藏精，主骨生髓，精能化血，肾虚则精血无以化生，故血小板减少；血虚不能养肝，则肝气虚，肝失所藏，形成肝血虚证，乙癸同源，肾阳不能温养肝木，则肝不藏血，易导致各种出血。故本病的病因病机以虚为本，火实为标。从病位看，主要在肝、脾、肾三脏。先生临证时重在问其病史、诱因、疾病演变过程，结合其目前的临床症状，辨清病因病机，从整体出发，望闻问切无一疏漏，充分体现了中医的“整体观念、辩证论治”。
2．标本兼顾，虚实并进
血小板减少性疾病的发病有缓急之分，急性型以热为主，慢性型虚、热俱见。急性发病一般以外感邪热，迫血妄行所致；急性型若治疗不当或经久不治便会逐渐演变为慢性型。急性型大多以出血、发热，烦躁、口干、便秘为主要临床表现，舌红，苔黄或黄腻，脉弦数，为实证；慢性型大多以神倦乏力、面色淡白无华、少气懒言、食欲不振、头晕、潮热盗汗等为临床表现，舌淡红或有瘀点或瘀斑，苔少或苔薄黄或黄腻，脉细或细涩或细数，为虚证或虚实夹杂。先生在治疗过程中条理清晰，分清缓急，急则治其标，缓则治其本，急则以止血为主要目的，兼顾正气，避免失血所致脏腑失养，机体衰竭；缓则以扶正为主要治法，兼顾祛邪，以防余邪留伏，闭门留寇。这充分体现了“标本兼顾，虚实并进”的思想。
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3. 病案举隅
3.1 特发性血小板减少性紫癜 患者李某，女，67岁，2016年1月17日初诊。全身皮肤散在瘀斑瘀点2年余，颜色青紫，大小不等，时感潮热盗汗，头晕，口干苦，咳嗽，咽部干燥，舌暗红、苔薄黄，脉弦细。长期服用强的松治疗。血常规示：白细胞5.6×109/L，血红蛋白126g/L，血小板31.4×109/L。辨证属阴虚内热兼外感，治以滋阴清热，疏散风热。处方：水牛角30g，生地10g，赤芍10g，丹皮15g，山茱萸10g，熟地10g，侧柏叶炭20g，地榆炭20g，蒲公英15g，板蓝根15g，大力子15g，蝉蜕15g，甘草6g。7 剂，每日1 剂，水煎服。2016年1月24日复诊，口干苦、咽部干燥好转，在上症基础上出现牙龈、鼻出血，量少，色鲜红，质稀，纠正辩证为热盛迫血，治以清热凉血止血，调整处方：上方去蒲公英、板蓝根、大力子、蝉蜕，加仙鹤草20g，剂量服法同上。2016年1月31日复诊，自诉上述症状均改善，大便稍稀，血常规示：血小板40.4×109/L，予上方加泽泻15g、黄柏皮15g、茯苓10g。随访，1个月后上述症状明显改善，血小板逐渐回升。
按语：患者老年女性，体质虚弱，易外感风热之邪，加之长期口服药物之毒深入阴分，阴虚则阳无以附，故虚阳外越，火性上行，虚火上炎，患者表现为潮热盗汗、口干等，火热毒邪蕴阻于肌表血分，迫血妄行，外溢皮肤而发紫癜。故治疗上以犀角地黄汤加减以清热解毒，凉血散瘀，方中苦咸寒之水牛角，凉血清心解毒，为君药，甘苦寒之生地，凉血滋阴生津，一助犀角清热凉血止血，一恢复已失之阴血，赤芍、丹皮清热凉血、活血散瘀，山茱萸、熟地补肝肾，意在补益肝肾阴虚，达到滋阴潜阳的目的。伍以仙鹤草、侧柏叶炭、地榆炭凉血止血，即可缓急以止血，与赤芍、丹皮相配，又可防以上补虚药滋腻之性。甘草调和诸药。
3.2 肝硬化引起血小板减少 患者陈某，男，49岁，2016年4月16日初诊。患者既往有甲肝炎、乙肝病史，均未系统治疗。5余年前因饮酒后消化道大出血于重庆市第三军医大诊治，诊断为肝硬化，行手术治疗，此后脾脏逐渐增大，血小板减少。患者诉牙龈出血，神疲乏力，肢体倦态，舌红少苔，苔中有裂纹，脉细。脾脏增大，左侧肋弓下约3cm。血常规示：白细胞：2.93×109/L，血红蛋白126g/L，血小板25.4×109/L。辩证属阴虚血热证，治以滋阴清热、凉血止血。处方：知母15g，黄柏皮15g，熟地15g，山茱萸15g，石膏30g，生地10g，白茅根15g，紫草15g，血余炭15g，白芍20g，甘草6g。7 剂，每日1 剂，水煎服。2016年4月23日复诊，上述症状改善不明显，纠正辩证为湿热淤血内阻，治以清热利湿，活血止血，处方：茵陈15g，栀子15g，茯苓15g，柴胡15g，白茅根15g，黄芩15g，龙胆草10g，水牛角30g，丹皮15g，丹参15g，仙鹤草15g，侧柏叶炭10g，甘草6g，剂量服法同上。2016年4月30日复诊，患者诉上述症状明显改善，效不更方。
按语：患者既往有肝硬化病史，嗜酒，酒毒与病毒积聚肝脏，为邪毒，酒湿毒邪伤及脾脏，脾喜燥恶湿，运化水湿功能失调，湿热困脾，脾气亏虚，气虚推动无力，血行不畅，日久成瘀，形成湿热淤血内阻之证。故以滋阴之品不能奏效，以茵陈、龙胆草清利肝胆湿热，佐以栀子、黄芩加强清热之效，柴胡疏肝解郁，以防气滞加重血瘀；茯苓健脾利湿，水牛角凉血清心解毒，丹皮清热凉血、活血散瘀，丹参以助活血散瘀之效，仙鹤草、侧柏叶炭凉血止血，甘草调和诸药。
参考文献：
[1]佚名. 黄帝内经素问［M］. 北京：人民卫生出版社，1955：168，13，20.
[2]黄晶晶. 季建敏教授治疗血小板减少性疾病经验探析.中国中医急症，2016，25（4）637：639
论文作者:安旭1,黄礼明2
论文发表刊物:《健康世界》2016年第14期
论文发表时间:2016/9/1
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