（第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心/创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室 重庆 400042）
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）31-0265-02
意外拔管（Accidental Extubation，AE）是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管[1]。随着人口老龄化，我科收治的老年骨折患者比例逐年上升。老年骨折患者由于长期卧床、基础疾病多、营养不良等原因，导致住院期间安置的管道种类及数量繁多，有效预防老年骨折患者意外拔管，既可减轻患者痛苦，提高护理质量，促进患者早日康复，又可避免增加不必要的医疗费用，从而避免护患纠纷。
有文献报道，根据意外拔管后果的危险程度可以将导管分为高危、中危及低危管道[2]。高危管道一般指意外拔管后会可能会危及患者生命，引起严重并发症等，如气管插管、胸腔闭式引流管、脑室引流管等，中危一般指意外拔管后可能会引起严重并发症但一般不会危及生命的，如伤口引流管、PICC及深静脉管道等，低危一般指意外拔管后仅可能会影响患者预后，一般不会引起严重并发症和危及患者生命，如导尿管、留置针管道等。我科室气管插管的老年患者很少，中危及低危管道的老年患者较多，相对于ICU及CCU等病房的老年患者意外拔管风险稍低，但是，特殊情况下，“低危”管道也可能转变为“高危”，由于老年人这一特殊群体，我们仍然对所有的管道都不能掉以轻心，需细心护理。现将2015年2月-2017年1月创伤外科病房收治的老年骨折患者出现的意外拔管问题进行原因分析和讨论，提出加强护理安全管理的改进措施以将风险降到最低。
1.临床资料
1.1 一般资料
2015年2月-2017年1月创伤外科病房收治老年骨折患者428例，男249例，女179例；年龄70～101岁，平均81岁。96%患者合并高血压、糖尿病等多种基础疾病。出现意外拔管共12例，其中鼻胃管2例，静脉管道4例，导尿管3例，负压吸引管2例，伤口引流管1例。意外拔管率为2.8%。
1.2 对我科室发生的12例老年患者意外拔管发生时间分析9例发生在晚上或清晨（19:00～7:00），3例发生在白天（7:00～19:00）；精神状态分析10例神志处于嗜睡或躁动状态，2例神志清楚。
2.原因分析
2.1 患者因素
2.1.1疼痛 骨折本身造成的疼痛、术后伤口疼痛、翻动及搬运后的疼痛以及老年人疼痛耐受力低于成年人的特点，都使患者难以忍受，留置管道经常会因为疼痛不适而引起意外拔管。
2.1.2体位 骨折创伤患者，会限制患者的活动，迫使患者长期卧床采取被动体位，尤其老年患者基础疾病多，大多合并高血压、糖尿病、冠心病等，更加无法下床活动，从而导致患者不舒适而引起意外拔管。
2.1.3意识状态 老年患者容易在急剧或持久的精神因素作用下发生反应性精神障碍，表现为焦虑、失眠、烦躁以及过度兴奋[3]。尤其在夜晚，患者迷走神经处于兴奋状态，易产生意识混乱而引起意外拔管。
2.1.4环境 患者会因为病房环境嘈杂，温湿度不合适，床单位脏乱等外在因素导致的不适而引起意外拔管。
2.1.5心理因素 老年患者内心孤独，伤后情绪波动大，悲观，对治疗过程及结果顾虑重重，甚至有些老年人会因为子女关心甚微或无法承受昂贵的费用等问题而产生轻生的念头，从而故意拔掉各种管道。
2.2 导管因素
留置导管为一种侵入性操作，各种导管作为一种植入物，不同的材质会对患者造成不同的异物感。比如粗细不同、软硬度不同、植入深度不同、植入位置不同等都会造成患者不一样的不适感。
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2.3 护理因素
2.3.1导管固定不妥引起患者不舒适导致患者拔管。
2.3.2护士责任心不够，尤其是夜间，夜班人员只有两名，巡视观察患者不够或者不到位。
2.3.3护士未作好患者及陪护人员健康宣教和心理护理。
2.3.4护士经验缺乏。
3.改进措施
3.1 强化护理人员培训
年资尚浅的护士缺乏临床经验，缺乏警觉性，尤其是夜间；责任心不强的护士对管道护理不够重视；条理性不强的护士在忙碌的时候容易忽略管道护理等等。面对我们这些暴露的缺点，由护士长或责任组长展开质控和督查，督促所有护理人员对管道护理工作予以认真落实，尤其加强夜班人员的管理，加强每班交接，定期开展各种管道知识专题讲座的学习。保证意外拔管不良事件上报率100%，针对案例逐一分析讨论发生的原因、后果及改进措施，从认识上得到进一步提高。
3.2 加强巡视
护理人员要做到对于有管道的患者，包括吸氧管、胃管、气管导管、胸腔闭式引流管、导尿管、静脉通道、伤口引流管、负压引流管等等，要做到每小时定时巡视患者管道，观察管道的通畅及患者神志。已拔除的管道要在导管滑脱评估单上及时评估记录。
3.3 重视患者主诉
在患者诉患肢或伤口疼痛时，及时查看，对症止痛或遵医嘱使用镇痛药物；患者诉腹胀时及时查看导尿管有无打折、堵塞、夹闭等情况；患者诉输液疼痛时及时查看有无漏针等情况。总之，在患者诉说不舒适时一定要认真仔细查看每一个细节，避免意外拔管的发生。
3.4 妥善固定导管
选用相对温和材质胶带进行固定，固定前用生理盐水清洁皮肤，固定时撕除需要的长度，先固定胶带中间再向两边粘贴并加压固定。作好管道标识，标明类型、时间、深度，每班仔细交接。所有导管尽量放置在患者双手不能触及的地方。鼻胃管固定在患者耳部，末端放置床头；导尿管固定在腹股沟下面大腿上；外周静脉及中心静脉通道用无菌半透明或透明敷料覆盖，出现卷边或气泡时及时维护更换敷料，尽量避开关节处。
3.5 VSD负压引流管的管理
对于大面积撕脱伤、开放性骨折、伤口感染以及骨髓炎等，常会采取治疗效果显著的VSD负压封闭引流术，负压引流管的堵塞将引起老年患者患肢的疼痛、肿胀、感染等，是我们需要关注的重点。
3.5.1保证中心负压有效：泡沫敷料明显塌陷，管道呈管型是负压吸引有效的标志。观察引流管内液体是否流动；流量表调节为60-80kPa；保证引流管接头及三通连接处连接牢固[3]及覆盖薄膜无漏气。
3.5.2防止敷料及管道堵塞：24小时持续冲洗，定时加快冲洗速度，防止血块阻塞引流管；告知患者及陪护翻身时注意防止压迫、牵扯、折叠引流管；引流量占引流瓶2/3时应更换引流瓶，以免负压倒吸，污染伤口，引起感染及患者不适。
3.6 躁动患者的管理
老年人尤其在夜间易产生意识混乱，躁动不安，不自主地拔管。可根据实际情况遵医嘱给予少量镇静剂，如艾司唑仑、安定等。另外，可对患者进行保护性约束，双上肢约束时一般固定在双手腕部，需松紧适宜，以棉垫或软毛巾保护腕部，以免患者烦躁时勒伤皮肤。总之，既要达到约束目的，又要确保患者的血液循环畅通，皮肤完整。
3.7 加强患者及陪护人员宣教
反复定期地向患者及陪护人员进行将宣教，让其重视预防管道脱落的重要性。意外拔管不仅加重了患者的生理痛苦，影响患者康复速度，更加增加费用的产生。老年患者多数合并基础疾病，记忆力减退，更加需要家属及陪护跟我们配合，协助我们的工作，事半功倍。心理上多安慰、陪伴老年人，多跟其进行沟通，老年人内心孤独，尤其缺乏子女陪伴的老人，更需要我们如家人般的关怀与照顾。
4.预期目标
降低老年骨折患者意外拔管率，2015-2017年我科室意外拔管率为2.8%，通过提高护理质量，提高护理人员专业知识及工作责任心，加强护理安全管理，争取将老年骨折患者的意外拔管率降低致0。
5.总结
意外拔管对老年骨折患者产生心理及生理的痛苦极大，影响患者的疾病治愈率，更加容易造成护理纠纷的发生，直接影响护患关系。为保证护理安全管理，必须对存在的意外拔管风险进行分析、讨论，提出相应护理措施，积极避免当前存在的导管风险，在工作中认真、负责、切实做好预防导管滑脱的护理工作，确保老年骨折患者的生命安全，从而保证护理安全，提高护理质量。
【参考文献】
[1]陈爱萍.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中华护理杂志,2007,42（10）:934-937.
[2]吴惠平,宋晨.临床护理异常事件案例分析及预防[M].人民卫生出版社,2013:190.
[3]邹宁,范勇.老年骨折围手术期处理[M].上海科学技术出版社，2012:221.
[4]刘小明,湖进晖.常见护理安全隐患及干预对策手册.湖南科学技术出版社,2013:296.
论文作者:罗艳
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第31期
论文发表时间:2017/11/6
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