哈尔滨医科大学附属第二医院 150086
【摘要】 目的 探讨重症监护室患者呼吸机相关性肺炎(VAP)的危险因素以及护理对策。方法67例重症监护室收治的机械通气患者作为本次研究的对象,回顾性分析患者的临床资料，随机分为VAP组(35例)和非VAP组(32例)。分析其危险因素并探讨护理对策。结果VAP组通气时间>10d的患者、留置胃管患者以及意识障碍患者与非VAP组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。重症监护室发生 VAP 的危险因素包括通气时间 >10d、留置胃管、意识障碍等。 结论 临床上应当对于重症监护室出现呼吸机相关性肺炎的危险因素实施有针对性的护理对策，以此降低 VAP 的发生率。
【关键词】 重症监护室 ；呼吸机相关性肺炎 ；危险因素
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指应用机械通气治疗48 h后和停用机械通气拔除人工气道48 h 内发生的肺实质的感染性炎症,是导致死亡增加、住院时间延长及治疗费用增加的主要医院感染[1]。通过对患者危险因素的调查，并运用护理手段对VAP的发生进行预防和控制，可有效降低其发生率，提高疗效。我们对本院重症监护室2014年10月-2015年9月收住的35例机械通气患者采取针对性的护理干预措施预防VAP的发生，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1. 1一般资料 选取2014年10月-2015年9月本院重症监护室收治的机械通气患者 67 例作为本次研究的对象，随机分为VAP组与非 VAP 组。其中发生 VAP 的患者 (VAP组)35例 , 未发生 VAP 的患者 (非VAP组)32 例。发生 VAP 患者中，男28例，女7例，年龄15~85岁，平均年龄 (65.2±6.7)岁，机械通气时间2~31d。未发生 VAP 的患者中，男25例，女7例 ,年龄16~86岁，平均年龄 (66.8±6.5) 岁 , 机械通气时间 1~33 d。
统计学意义 (P>0.05), 具有可比性。
1. 2 诊断标准 遵循“中华医学会呼吸病学会”规定的医院获得性肺炎诊断标准与治疗指南 , 机械通气 2 d 后 , 胸部X 线提示肺部出现的或进展性浸润病灶而难以用其余原因来解释。且还满足下述表现之一：体温超过 37.5℃ , 呼吸道分泌物增加或为脓性 ；外周血白细胞 (WBC)>10×109/L或 <4×109 /L ；经病原学证实。
1. 3 统计学方法 采用 SPSS19.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差 ( - x±s) 表示 , 实施 t 检验 ；计数资料以率 (%) 表示 , 实施 χ2 检验。相关因素借助Logistic 予以回归分析。 P<0.05 表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组患者临床特征对比 VAP 组通气时间 >10 d 的患者、留置胃管患者以及意识障碍患者与非 VAP 组比较 , 差异具有统计学意义 (P<0.05）。见表1
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2. 2 VAP 组相关危险因素分析结果 此次研究对通气时间、留置胃管、意识障碍、基础性疾病、性别以及年龄等相关因素进行回归分析 , 分析结果显示 ：只有通气时间、留置胃管、意识障碍等因素相对危险度较高 , 属于重症监护室发生 VAP的危险因素 , 而年龄、性别以及基础疾病等因素的相对危险度低 , 不属于重症监护室发生 VAP 的危险因素。
3 讨论
重症监护室发生 VAP 的危险因素包括有通气时间 >10 d、留置胃管、意识障碍等 , 针对这些因素护理人员应当实施如下护理对策。
3 护理对策
3.1加强呼吸机管路系统的消毒灭菌 呼吸机管路是细菌寄生的重要部位，细菌易随着喷射吸入气流形成的气溶胶或通过污染的冷凝水倒流进气道而导致VAP的发生，因此我们要及时检查并保持呼吸机管路及接水瓶的清洁，集水瓶应放在呼吸机环路的最低位置。管道内的冷凝水为污物,应当及时清除,避免冷凝水向人工气道倒流。在连续使用呼吸机时,呼吸机管道隔天更换消毒一次,同时严格执行无菌操作更换湿化器内的湿化液。每台呼吸机用毕都要做好呼气阀的消毒处理。
3.2做好口腔护理 口腔护理是减少VAP发生的重要措施。口咽部定植菌误吸是机械通气患者并发VAP的主要机制和途径,合理的口腔护理能使常寄菌降至最低限度,并能防止口腔黏膜干燥,提高黏膜防御能力。口腔护理每天至少2次,根据口腔pH值选用清洗液。pH值高选用2%~3%硼酸液擦洗,pH值低选用2%碳酸氢钠液擦洗,pH值中性时1%~3%双氧水或生理盐水擦洗。冲洗时必须在气囊与气管壁密封的前提下进行。对长时间机械通气患者,应每周常规进行口腔内分泌物细菌培养,根据培养结果,适当选择口腔局部用药。
3.3预防误吸和反流 长时间胃肠内营养和留置胃管后削弱了食管下端括约肌的功能,增加了误吸和反流的机会，与VAP的发生密切相关。为减少胃食管反流和误吸的发生，我们采用少量多次分顿喂食,喂食时采取半卧位,以减少反流，鼻饲时注意应将气囊充气囊压力，必要时补充气体，同时在这期间尽量不要吸痰,可有效减少胃内容物的误吸和反流。
4 讨论
VAP是机械通气患者常见的并发症和重要的致死原因,目前认为口咽部定植细菌的下呼吸道异位为VAP主要感染途径[2]。我们研究发现气管切开和(或)机械通气的患者，因反复吸痰可使气道黏膜受到刺激和损伤，气道防御功能减弱，有利于细菌生长而发生院内肺炎。其次，广谱抗菌药物的不合理使用,患者的正常菌群受抑制，易发生医院感染。另外，老年患者和昏迷患者以及住院时间的延长也相应增加了肺部的感染机会。重要的是，长时间的机械通气可导致气道防御功能下降，加上插管表面及气囊周围分泌物滞留、误吸增加等因素，导致肺部感染机会增多。
由于气管切开或气管插管等危险因素的存在，VAP的发生与护理操作亦密切相关[3]，研究发现如呼吸机管路的清洁、医院环境的消毒管理等在VAP的发生中扮演了重要的角色，因此在临床工作中,护理人员应熟练掌握各项操作常规,加强无菌观念,加强ICU病房管理,避免交叉感染。
VAP发生的危险因素多,发病机制复杂,针对感染的几个主要环节进行重点的预防管理,将会对护理工作起到积极的作用。本组病例通过注意医护人员手的清洁、加强环境的消毒管理、呼吸管路的清洗灭菌、保持呼吸道通畅、做好口腔护理、预防误吸和反流等,该病的发生率(16.98%)和死亡率(44.44%)低于多数文献报道水平，取得了较好的效果。
综上所述 , 临床上应当对于重症监护室出现呼吸机相关性肺炎的危险因素实施有针对性的护理对策 , 以此降低 VAP的发生率。
参 考 文 献
[1]郝秀菊,张传静,辛燕,等.ICU 呼吸机相关性肺炎的高危因素分析及护理干预.河北医科大学学报,2013,34(12):1548-1551.
[2]赵丽芬.重症监护室呼吸机相关性肺炎的危险因素与护理对策.齐齐哈尔医学院学报,2010,31(10):1631-1632.
[3]石崛.预防重症监护室呼吸机相关性肺炎护理的研究进展.中国医药指南,2011, 9(28):243-246.
论文作者:代巍巍
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第11期供稿
论文发表时间:2016/2/24
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