遂宁市第一人民医院麻醉科 629000
【摘 要】目的 比较喉罩与气管插管通气对腹腔镜胆囊切除术患者的呼吸动力学的影响。方法：择期全麻下行腹腔镜胆囊切除术患者100 例，随机分成2 组（n=50）：喉罩组（H 组）和气管插管组（Q 组），2 组患者均在常规麻醉诱导后，分别经口置入喉罩和插入气管导管，经听诊法和呼气末二氧化碳法确定成功后，妥善固定；术中采用全凭静脉麻醉维持，机控通气，对比观察两组患者气腹前和气腹后10min，30min 的呼气末二氧化碳分压 （PETCO2）、平台压（Pplat）、气道峰压(Ppeak)、肺顺应性（C）的变化。结果 气腹前和气腹后10min，H 组和Q 组PETCO2、Pplat、Ppeak、C 比较差异无统计学意义；气腹后30min，H组PETCO2 较Q 组略高（P>0.05）；而Pplat、Ppeak、C 的值H 组较Q 组略低（P>0.05）。结论 喉罩通气对腹腔镜胆囊切除术患者呼吸动力学参数较气管插管有一定影响，术中需要严密监测，实时调整，避免二氧化碳蓄积等不良事件。
【关键词】喉罩、气管插管、腹腔镜、胆囊切除、呼气末二氧化碳
【中图分类号】R322.3+3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-09-060-02
腹腔镜胆囊切除术（LC）因创伤小、住院时间短、恢复快等优势，现已在各级医院广泛开展。气管内插管全身麻醉是LC 的常用麻醉方式。但气管内插管及拔管过程对咽喉部及气管内壁刺激均较大，易引起心动过速及血压波动，对于高血压患者及高龄患者风险较大。喉罩(1aryngeal mask，LM)自1983年问世以来作为一种新型通气方式已被广泛用于全身麻醉。与气管导管不同，喉罩是一种声门上气道通气装置，置入后通气良好，心血管反应小，置入时不需要喉镜暴露声门，安全有效，操作简单，成功率高，创伤小，易于耐受［1］。特别适合短小，微创，平卧位手术。但喉罩和气管内插管通气对呼吸道参数的影响有无差异，术中是否需要实时调整仍值得研究，为此，我们对比观察了两种气道管理方式对呼吸参数的影响，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 病例选择
选择本院自2013 年2 月-2015 年2 月完成的美国麻醉师协会分级（ASA）Ⅰ~Ⅲ级，气道Mallampatis 分级 Ⅰ～Ⅲ级，心电图、胸片、血常规、肝肾功能及凝血功能无明显异常，拟在全麻下腹腔镜胆囊切除术患者100 例，随机分为喉罩通气组（H 组）和气管插管通气组（Q 组），每组50 例。H 组男39例，女11 例，年龄（55.1±12.8）岁，体重（59.69±17.58） kg；Q 组男34 例，女16 例，年龄（54.6±13.3）岁，体重（57.29±16.49） kg；两组患者性别、年龄、体重差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。所有参与试验者均签署知情同意书，并经医院伦理委员会同意。
1.2 麻醉方法
两组患者均在麻醉前30min 肌注盐酸戊乙奎醚（长托宁）0.02mg/kg，入手术室后监测ECG、NIBP 和SPO2。开放静脉通道，输注复方氯化钠注射液10ml·kg-1·h-1，两组均行静脉快速麻醉诱导：静注咪达唑仑0．05 mg／kg，芬太尼3ug／kg，丙泊酚2mg／kg，维库溴铵0.1 mg／kg；H 组置入Supreme 喉罩：将喉罩通气囊的气体抽空，用石蜡棉球充分润滑，使患者头部后仰，充分张口，轻柔置入；喉罩的型号按照患者的体重选择，30～50kg 选择3 号，51～70kg 选择4 号，71kg～80kg选择5 号，置入合适位置后，3 号、4 号、5 号的喉罩气囊分别充入15mL、20mL、25mL 的空气，经听诊法及呼气末二氧化碳法确定喉罩位置后妥善固定。Q 组在喉镜直视下行气管插管，气管导管内径男性选择ID7.5#，女性选择ID7.0#，置管成功后也经听诊法及呼气末二氧化碳法确定气管导管位置并妥善固定。连接麻醉机（迈瑞WATO EX-65）实施容量控制通气。麻醉机呼吸参数设置：潮气量（Vt）8ml/kg，呼吸频率（f）12～14 次/min，吸呼比(I：E)1：2。全程监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、气道平台压（Pplat）、气道峰压（Ppeak）和肺顺应性（C）。麻醉维持：两组患者均以4～6mg·kg-1·h-1静脉泵入异丙酚，0.05mg·kg-1·h-1 泵入维库溴铵维持肌松，1μg·kg-1·h-1 泵入芬太尼维持镇痛。术中根据手术刺激强弱适当追加芬太尼和丙泊酚维持麻醉深度。
1.3 观察指标和统计分析
两组病人均用GE(dash3000)监护仪记录气腹前和气腹后10min，30min 的BP、HR、SPO2、PETCO2；由麻醉机显示器记录Pplat、Ppeak、C 的值。
采用SPSS13.0 统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（ x ±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用卡方检验，P <0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者年龄、体重比较差异无统计学意义。
气腹前和气腹后10min，H 组和Q 组PETCO2、Pplat、Ppeak、C 比较差异无统计学意义（P>0.05）；气腹后30min，H 组PETCO2较Q 组略高（P<0.05）；而Pplat、Ppeak、C 的值H 组较Q 组略低（P<0.05）。
表1 两组患者呼吸参数对比（n=50， x ± s）.png)
3 讨论
腹腔镜手术的特点是术中需向腹腔内注入CO2气体，维持腹内压在10～15mmHg。腹内压升高，使隔肌向头端移位，引起肺泡无效腔量增大，功能残气量下降，肺容量减少，气道内压上升，气道阻力增大。较高的气道压力可能会导致肺的气压伤，有研究表明，高Ppeak是引起机械通气性肺损伤的主要危险因素［2］。同时为避免二氧化碳蓄积需增加每分钟通气量，以上因素均导致术中气道压相应增加，对患者呼吸动力学参数造成一定影响。
本研究中，可以观察到两组患者在气腹后10min 和气腹后30min Pplat、Ppeak均较气腹前明显增加（P <0.05）；并且气腹后PETCO2也比气腹前明显升高；但H组和Q组组间比较却无明显差异（P >0.05），说明喉罩和气管插管都可以满足LC术的通气管理需求。
Supreme喉罩是一种新型食管引流型喉罩，符合人体喉咽部生理解剖曲线［3］。具有两个气囊和管路，引流管将气道和食道分开，即显著降低了反流误吸的发生又方便了对喉罩的置入和定位。独立的胃液引流管，比起气管插管，可以更为迅速、准确置入胃管；增大的充气囊：加强对喉咽部密封性，密封压可达30cmH2O，能进行长时间的正压通气，扩展了LMA喉罩的使用范围［4］。本次研究中，术中Ppeak均小于喉罩密封压，且各时点PETCO2、Pplat、Ppeak、C均在正常范围内；说明Supreme喉罩通气效果良好，气道密封效果可靠。气腹后30min，H组气道压低于Q组，考虑因素为喉罩不需要进入气道，比起气管插管全麻，相对增加了通气道内径和容积，从而减少气道阻力，利于呼吸管理，说明喉罩不仅可以安全有效在LC中进行气道管理，甚至相对于传统的气管插管全麻更具优势［5］。
但是本研究中观察到：在气腹后30min，H组PETCO2较Q组略高（P>0.05），说明随机械通气时间延长，喉罩通气的CO2排除效率有所下降，可能原因为喉罩与气管内插管相比，喉罩具有不稳定性，机械通气时咽喉部有少量气体泄漏，且喉罩通气时机械无效腔较大，有部分呼出气重复吸入，导致缓慢CO2蓄积。因此适时调整呼吸参数，检查喉罩是否漏气在喉罩通气麻醉管理中尤为重要。
综上所述，Supreme喉罩通气效果良好，可以安全有效地用于腹腔镜胆囊切除术的气道管理。但喉罩通气对腹腔镜胆囊切除术患者呼吸动力学参数有一定影响，术中需要严密监测，实时调整，避免二氧化碳蓄积等不良事件。
参考文献：
［1］邓小明，曾因明主译．米勒麻醉学．7 版．北京：北京大学医学出版社，2011：1585—1622．
［2］秦培娟，殷积慧.小潮气量加低水平呼气末正压通气对腹腔镜手术患者呼吸力学及肺氧合功能的影响［J］.中国微创外科杂志，2011，11(3)：210-214.
［3］Wong DT，Yang JJ，Jagannathan N.Brief review：TheLMA Supreme supraglottic airway.Can J Anaesth.2012 May；59(5)：483-93.Epub 2012 Feb 9.Review.
［4］Russo SG，Cremer S，Galli T，et al.Randomizedcomparison of the i-gel ，the LMA Supreme ，and the LaryngealTube Suction-D using clinical and fibreoptic assessments inelective patients.BMC Anesthesiol.2012 Aug 7；12：18.
［5］El-Seify ZA，Khattab AM，Shaaban A，et al.Low flowanesthesia：Efficacy and outcome of laryngeal mask airway versuspressure-optimized cuffed-endotracheal tube.Saudi JAnaesth.2010 Jan；4(1)：6-10.
论文作者:金涛 黎旭 章沐曦
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第9期
论文发表时间:2016/2/18
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