（福建医科大学附属漳州市医院 福建漳州 363000）
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）07-0164-02
经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally insertelcentral catheter，PICC)，因其操作简单安全、耐高渗、留置时间长，且活动方便等优点，已广泛应用于临床，对于肿瘤化疗患儿，它可以保护患儿的外周静脉，保证化疗的顺利进行和静脉营养的供给，减轻肿瘤化疗患儿痛苦。但在应用中会出现很多的问题和并发症，如堵管，脱管，感染，皮肤过敏、静脉炎等问题，引起非计划性拔管。寻找、分析原因，总结经验教训，做好防范，减少并发症的产生，延长PICC的使用时间更是重要。我科于2009年7月至2013年12月96例患儿应用PICC置管，其中发生39例非计划性拔管，发生率为40.6%，现将发生原因及预防报告如下：
1.临床资料
本组39例中，男27例，女12例。年龄最大14岁，最小19个月。置管时间9～343d平均置时间103d，发生非计划拔管原因及拔管率见表。
表 PICC非计划拔管原因及拔管率（％）
拔管原因例数拔管率％
堵管 13 13.5％
脱管 12 12.5％
皮肤过敏 3 3.1％
感染 4 4.1％
静脉炎 3 3.1％
导管破裂 4 4.1％
2.非计划拔管主要的原因分析
2.1 家属及患儿因素
肿瘤化疗患儿，须留置时间较长。家属宠爱孩子，不加约束任由患儿穿刺肢体自由活动。加上化疗致局部皮肤及全身免疫力进一步下降。
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2.2 置管因素
患儿年龄小，血管条件差，不配合，穿刺送管不顺利，害怕、精神紧张，血管痉挛穿刺难度大，穿刺过程较成人困难；还有护士穿刺技术不够熟练，经验不足，紧张，送管不匀速，这些都会造成多次穿刺，易损伤血管内膜，造成机械性静脉炎.
2.3 药物的因素
化疗药的经常刺激，易造成化学性静脉炎
2.4 护士操作因素
封管冲管方法不正确，输液时没有及时巡视，及时加药，或输液速度太慢，压力低，易回血，或输注浓度较高时，没有及时冲管，造成堵管。贴膜污染没有及时更换，操作时没有严格遵守无菌技术，都易造成置管患儿局部感染或全身感染.
2.5 维护因素
化疗间歇期，由于各种原因没有到有正规PICC维护的医院去护理，没有按规定的时间来维护。有的患儿自己在家里或附近的卫生所去维护，无菌技术不严格，封管冲管方法不正确，管道回血，没能及时冲管。这些都易造成局部感染或全身感染，脱管及堵管。
3.防范措施
3.1 置管前做好充分准备，做好沟通，进行置管的目的，注意事项及维护等相关知识教育，取得患儿与家属的配合。选择合适的静脉，避开关节部位，以贵要静脉为首选，尽量在上臂穿刺。超声设备引导下置管，可以减少盲穿对血管的损伤。
3.2 置管材料选择
选择与血管相符的导管型号，贴敷选择美国3M公司生产的高透气、抗过敏敷料（TegadermHP）。更换敷贴时，采用无菌换药包。
3.3 置管时由有经验有资格的护士严格按正规操作规程进行穿刺，熟练掌握置管技术。选择合适的体位及血管。对年龄小的或不配合的患儿可适当应用镇静剂。避免反复穿刺或送管不匀速，造成机械性静脉炎。
3.4 置管后的护理
置管24小时后更换敷料，渗血厉害时随时更换。穿刺点加压压迫，穿刺肢作握拳动作，45?温水热敷，避免提重物及做外展动作。做好固定，避免管道打折及拉扯。注意观察穿刺点有无渗血、渗液。输液时加强巡视，及时加药，避免血液回流，正确的脉冲式正压封管，按时更换贴膜，严格无菌操作。
3.5 置管后出现并发症的处理
静脉炎，据文献报道，静脉炎是最常见的并发症之一，其中又以机械性静脉炎最常见，发生率高达17%～32.3%[1]。我们予局部热敷，50%硫酸镁湿敷，再用蛇油沿着置管血管走向涂抹，蛇油具有，防止血管硬化、消肿、抑制细菌生长、促进血液循环的功效，加用红外线照射。感染：局部出现红、肿、热、痛、脓性分泌物伴有发热，及时予PICC换药，并增加换药次数，严密无菌操作。百多邦和喜辽妥交替涂抹，监测血常规及血培养，遵医嘱给予加强抗感染治疗。过敏：贴敷覆盖后，局部皮肤出现潮红、浮肿、皮疹、瘙痒，由于肿瘤患儿化疗疗程长，PICC留置时间长，穿刺点局部皮肤反复受碘伏、乙醇刺激，经多次化疗后机体抵抗力降低，皮肤粘膜保护屏障能力下降[2]，加上3M透明覆贴透气性差，使部分患者皮肤对透明敷贴上的黏胶过敏，易出现过敏性皮炎症状。我们采用无菌换药包，严格消毒，消毒后涂上地塞米松稀释液（地塞米松2mg加入10ml生理盐水），有抓伤的用百多邦涂抹。导管堵塞，因患儿年龄小，好动，赌管及半赌管的发生率更高，赌管发生率为37.5%，我们采用尿激酶溶栓，在输液不畅时就开始溶栓，溶栓时间可以延长，有5天溶栓成功的。脱管，导管破裂：有1例因护士操作不慎，造成导管破裂，3例因使用时间较长，由于反复多次消毒，加上患儿拉扯，在圆盘与导管交界处出现裂隙，我们主要是加强宣教，妥善固定，操作动作轻柔，及时观察。
4.小结
PICC的正确使用及维护，保护患儿的外周静脉，保证化疗的顺利进行和静脉营养的供给，大大减轻了因反复穿刺及化疗给患儿造成的痛苦，也减轻了护士的工作压力，同时可使抢救用药及时，提高了工作效率，也提高了患儿的生活质量。
【参考文献】
[1] 吴红娟，陈雪锋，张英美等.肿瘤患者PICC置管主要并发症及其相关因素分析[J].中华护理杂志，2008（2）134-135.
[2] 杜国琴.透明敷贴所致皮肤问题的护理[J].中国实用护理杂志，2006，22（10）；35.
论文作者:周丽华,杨娇梅,林少惠
论文发表刊物:《心理医生》2015年7期供稿
论文发表时间:2016/1/15
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