摘要：目的 探讨咯血患者的临床诊断与治疗要点。方法 结合临床实际病例对咯血患者进行诊断并治疗。结果 咯血是多种疾病的一个症状，必须结合其他临床症状、体格检查和相关的实验室检查、特殊检查，综合分析后方能做出正确的诊断。结论 对引起咯血的基础疾病作出正确诊断，进行合理治疗，是咯血的根本性治疗。
关键词：呼吸内科；咯血；治疗
咯血或称咳血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织任何部位出血，并经口腔咳出。下面将咯血患者的临床诊断与治疗要点分析汇报如下。
1主要问诊内容
1.1出血的方式
是咳出的还是呕出的。
1.2伴随症状
有无咳嗽、喉痒，有无中上腹疼痛、不适、恶心、呕吐。
1.3血液的颜色
是鲜红、暗红还是咖啡色。
1.4血液的混杂物
如混有痰液或食物残渣。
1.5咯血次数及咯血量的估计
医生询问咯血量时要用已知容量的容器，如50 mL的墨水瓶，l00～500mL的水杯作比喻，以小容量到大容量仔细询问患者的咯血量。
1.6其他
有无咯血的诱因，如用力过度、剧烈运动、剧烈咳嗽、饮酒等；病程长短；病程中有无咳嗽、咳痰，包括痰量，痰的性状，有无臭味，有无发热、胸痛、呼吸困难及其严重程度；有无全身出血倾向或黄疸；咯血与月经周期有无联系等。
2相关检查
2.1体检重点
2.1.1一般项目
首先应注意观察神志、脉搏、血压、呼吸、体温等，注意有无窒息、呼吸衰竭、休克的表现，如有这些危重症候存在，应先抢救后检查。
2.1.2头、颈部检查
检查有无巩膜黄染和蜘蛛痣（肝硬化的体征），鼻腔、口腔、牙龈、舌下系带、咽喉部有无出血病灶，必要时使用鼻腔镜、喉镜检查。颈淋巴结有无肿大。颈部淋巴结肿大、无痛、质地坚硬提示肺癌、鼻咽癌、喉癌、食管癌、胃癌转移可能。红肿热痛明显的急性淋巴结炎提示咽喉急性感染。肿大淋巴结质地如橡皮可能为恶性淋巴瘤（霍奇金病）。伴有冷脓肿提示为结核性，可能有肺结核。
2.1.3胸部检查
胸部是体检的重点部位，应对前胸、腋下和背部进行仔细检查，并对比左右两侧，肺上部及肩胛问区听及湿啰音可能为肺结核，肺下部局限性位置出现固定的湿啰音是支气管扩张的体征，肺部局限性哮鸣音可能为支气管肺癌的表现。心脏扩大、心尖区听及病理性收缩期和舒张期杂音，提示风湿性心脏病二尖瓣病变，两肺中下部散在干湿啰音或（及）哮鸣音，提示急性或慢性支气管炎，局部叩诊浊音，呼吸音减低，有湿啰音，伴有发热，提示肺部炎症，如伴咳恶臭脓痰，则提示肺脓肿（厌氧菌感染）。
2.1.4其他部位检查
腹部、四肢、皮肤、神经系统、泌尿生殖系统均应检查。肝脾肿大、腹水、腹壁静脉曲张提示肝硬化，它可导致食管下段静脉曲张、破裂而引起呕血，易与咯血混淆，有杵状指者要注意检查有无支气管扩张、慢性肺脓肿、肺癌，皮下淤点提示血液系统疾病【1】。
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2.2重要的辅助检查
2.2.1血常规
血小板计数减少伴皮下出血提示血小板减少性紫癜，全血细胞减少为再生障碍性贫血，白细胞总数及中性粒细胞升高提示感染性疾病，红细胞及血红蛋白明显减少提示患者出血量大，有失血性贫血或失血性休克存在。
2.2.2骨髓检查
如疑诊白血病、再生障碍性贫血等血液疾病，应做骨髓检查。
2.2.3X线检查在病情允许的情况下应行胸部X线检查，此对引起咯血的肺部疾病的诊断很重要。如疑诊为恶性肿瘤，可做CT或MRl检查。
2.2.4其他特殊检查
根据诊断需要决定检查项目。如怀疑肺结核，应做痰结核杆菌检查（涂片法、培养法）。肺部细菌感染者应做痰标本革兰染色，并做细菌培养加药敏试验；怀疑真菌感染，应做真菌培养；对肿大淋巴结应行针吸活检，或摘除活检（比针吸法更可靠）；纤维支气管镜检查对确定出血部位、确定肺癌等咯血病因有较大帮助，也可通过纤支镜止血。
3鉴别诊断思路
3.1咯血窒息的诊断
无论咯血量大小，如患者出现突然躁动、精神紧张、挣扎坐起、胸闷气急、张口呼吸、紫绀、双目上翻、凝视、瞳孔缩小，甚至昏迷、大小便失禁、呼吸心跳骤停等表现，应想到血块阻塞大气道引起窒息的可能。
3.2失血性休克的诊断
失血性休克患者可有神智淡漠、反应迟钝、四肢湿冷、面色苍白、瞳孔正常或散大、呼吸增快、脉速而弱甚至不能扪及、血压下降甚至不能测出等表现。主要见于动脉性出血引起的大咯血。
3.3咯血的病因诊断
3.3.1咯血与鼻、口腔出血鉴别
①前鼻腔出血，血从鼻孔流出，很容易判断。②后鼻腔出血，血流至咽喉，再经口腔咳出，很易被误诊为咯血。应嘱患者张口发“啊”声，如见咽后壁有血液自上向下流动，即可判断是后鼻腔出血，借助鼻腔镜检查可找到出血病灶。③口腔黏膜及牙龈炎症、溃疡、糜烂，牙龈被牙结石刺伤，舌下静脉破裂和颌面外伤等均可引起出血。出血方式是吐出或吸吮后吐出，血中常混有唾液，肺部无湿啰音等体征，胸部透视或平片无异常，仔细检查口腔很容易发现出血病灶。
3.3.2咯血与呕血鉴别
上消化道疾患如肝硬化食管静脉破裂、消化性溃疡、急性胃炎等引起的出血，血液经口腔排出称为呕血。因呕血与咯血在临床上常易误诊，故鉴别极为重要【2】。
4病因诊断思路
咯血是多种疾病的一个症状，必须结合其他临床症状、体格检查和相关的实验室检查、特殊检查，综合分析后方能做出正确的诊断。
5治疗要点
5.1止血治疗
合理使用止血药物，介入治疗（支气管动脉栓塞、经纤支镜局部止血等）。
5.2大咯血者先止血，后检查，特别注意防治咯血窒息。
5.3基础疾病治疗
对引起咯血的基础疾病作出正确诊断，进行合理治疗，是咯血的根本性治疗。
参考文献
[1]黄波，董德琼.人工气腹治疗大咯血22例临床分析[J].贵州医药[J]，2002，26（05）：437—438.
[2]林志新，陆元培.人工气腹治疗难治性咯血18例分析[J].临床肺科杂志，2008，13（12）：1576—1577.
论文作者:曲正芳
论文发表刊物:《航空军医》2017年第20期
论文发表时间:2017/12/18
标签：有无论文; 提示论文; 鼻腔论文; 患者论文; 呼吸论文; 肺部论文; 口腔论文; 《航空军医》2017年第20期论文;