北京军区北戴河疗养院 ICU 066100
【摘 要】目的 探索机械通气伴镇静患者每日唤醒中的有效性和可行性。方法 选取我院ICU 2013年3月至2015年5月应用机械通气超过48小时需要镇静治疗的危重患者120例，随机分为观察组60例，对照组60例，对照组在使用机械通气期间不停用镇静药，只是由护士每15-30分钟呼叫病人。观察组将所有需要唤醒患者集中管理，每日定期中断所有镇静药物，由唤醒小组按照预定流程对患者实施唤醒。比较两组患者机械通气时间和ICU住院时间，呼吸机相关性肺炎发生率。结果 研究组患者机械通气时间、ICU住院时间，呼吸机相关性肺炎均显著低于对照组（P<0.01），具有统计学意义。结论 成立唤醒小组，指派固定护士每日为患者实施唤醒，中断镇静用药，减少了药物蓄积、镇静过度、机械通气时间、ICU住院时间以及呼吸机相关性肺炎的发生。
【关键词】唤醒小组 机械通气 镇静 每日唤醒
采用机械通气治疗的患者常常处于强烈的应激状态之中，各种有创操作和机械通气带来的疼痛不适，以及担心疾病的预后、对死亡的恐惧等等，这些均会导致患者焦虑烦躁，进而躁动挣扎对治疗产生排斥而危机生命安全【1】。镇静和镇痛能降低危重患者的应激反应和代谢水平，减轻强烈病理因素所造成的损伤，是ICU接受机械通气患者的不可或缺的辅助治疗方法【2】。然而，过量的镇静可能导致低血压、静脉血栓、机械通气时间延长、增加肺炎发生率，并延长ICU治疗时间【3】。2000年Kress提出每日唤醒的概念，以减少机械通气时间和重症监护室停留时间【4】。由于唤醒期间需要停用镇静药，护士需要床旁严密监测，增加ICU护士工作量，临床上不被护士接受。2013年3月至2015年5月，专门成立了专业能力更强的唤醒小组，制定规范的唤醒操作流程，对机械通气伴镇静患者进行每日定期唤醒，效果显著，现将体会报告如下。
1资料与方法
1.1、一般资料
选取我院ICU 2013年3月至2015年5月应用机械通气超过48小时需要镇静治疗的危重患者120例，男89例，女31例，年龄28-92岁，平均年龄（62.5±8.4）.随机分为观察组60例，，两组患者一般资料和病情比较，差异无统计学意义（p＞0.0.5）具有可比性。
1.2、方法
1.2.1、成立唤醒小组，制定操作流程 护士长根据护士的工作质量、责任心、意愿成立唤醒小组，每班1人，专门负责病人的唤醒工作，每15-30分钟评估患者的意识、生命体征、血氧饱和度等情况，训练患者与呼吸机同步呼吸，负责患者的安全管理，预防意外拔管、坠床等不良事件发生，与病人交流，让患者做一些指令性动作，如点头、摇头，握拳，伸舌等。
1.2.2两组患者均使用丙泊酚与芬太尼联合镇静，所用剂量一致，并采用Ramsay镇静评分法，以3-4分为镇静目标，1分：焦虑躁动或不安状态；2分：平静合作、具有定向力；3分：仅对指令有反应；4分：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷；5分：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝；6分：对刺激无反应，呈深睡或麻醉状态【5】。对照组在使用机械通气期间不停用镇静药，只是由护士每15-30分钟呼叫病人。观察组将所有需要唤醒患者集中管理，每日上午9：30-11：30，下午14：30-16：30中断所有镇静药物，一般夜间不实施唤醒，并由唤醒小组成员，按照预定流程对患者实施唤醒。
2、结果：
两组患者机械通气时间和ICU住院时间，呼吸机相关性肺炎发生率比较。见表1。
研究组患者机械通气时间、ICU住院时间，呼吸机相关性肺炎均显著低于对照组（P<0.01），具有统计学意义。
3、讨论：
3.1机械通气患者采取镇静治疗，使患者处于安静状态，有利于治疗及护理，现已作为ICU机械通气患者的常规治疗得到广泛应用，但是由之而带来的负面影响也不容乐观，如药物的蓄积、镇静过度导致低血压、痰液的蓄积、神经功能评估的影响，最终导致患者呼吸机相关性肺炎的发生，脱机的困难，病人住ICU时间的延长，给患者带来更大的痛苦和经济负担。所以如何让患者获得适度的镇静又能避免镇静过度所带来的危害，是目前急需解决的一个问题，每日唤醒在机械通气显得尤为重要，每日唤醒已经作为机械通气的“捆绑”治疗措施【6】，，但由于唤醒过程中风险较大，患者舒适度改变，出现躁动、人机对抗、意外拔管等，需要护士有很高的专业能力判断唤醒期间的病情，随时调整镇静药物的剂量，严格床边监护，预防不良事件发生，无形增加了护士的工作量，护士接受程度不高，组建一批专业能力更强的唤醒小组，规范的唤醒操作流程，更适合临床工作需要。
3.2成立唤醒小组，指派固定护士每日为患者实施唤醒，中断镇静用药，减少了药物蓄积、镇静过度以及呼吸机相关性肺炎的发生。有利于对患者进行神经状况的评估，包括患者的意识、感觉、四肢运动情况。在为患者实施唤醒前，首先评估患者吸入氧浓度≤50%，SpO2≥95%，呼吸末正压（PEEP）≤8cmH2O，体温：35.5-37.5℃，心率＜100次／分，为了保障安全，呼吸机模式尽量调整为压力控制模式。唤醒前护士应为患者翻身、扣背、吸痰，必要时给予膨肺吸痰以清除气道内分泌物，将所有的有创操作应尽量在安排在唤醒前完成，以避免唤醒期间刺激患者，导致唤醒失败，妥善固定好各种管道，以手套式约束带约束双上肢，以免引起非计划性拔管，两组患者均未出现非计划性拔管。唤醒过程中病房要保持安静，避免灯光、噪音刺激，尽量让患者体位舒适，如患者的心率的增加没有超过镇静状态的20%，血氧饱和度超过90%，表示患者可以耐受唤醒，则可以继续维持唤醒状态，同时对脱机的可能性进行判断，如患者出现明显躁动、人机对抗，心率超过120次／分，血压增高等症状，应立即重新以原来剂量的一半开始镇静。本组患者5例在唤醒30分钟内因人机对抗，血氧饱和度下降到90%以下，不得不终止唤醒，继续给予原来剂量的一半进行镇静。
4、小结
综上所述，成立唤醒小组，对需要唤醒患者集中管理，专门指派护士对病人实施唤醒，避免了因护士要完成其他护理工作，而无暇顾及需要唤醒的患者，更解决了由于护士工作量增大，护士对唤醒接受程度第，执行唤醒力度不理想的弊端，实施唤醒有助于进一步评估患者的预后，指导临床治疗以及护理，减少了入住ICU以及机械通气时间，从而降低了呼吸机相关性肺炎的发生
参考文献：
【1】Crippen D，Ermakov S.Steess，agitation，andbrain failure in critical care medicine [J].Crit Care Nurs Q，1992，15（1）：52-74
【2】Bryan D.Daily interruption of sedation in patients streated with mechanical ventilation [J].Am J Health Syst Pharm，2010，67（12）：1002-1006
【3】 中华医学会重症医学分会，中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）[J]，中华外科杂志，2006，44（17）：1158-1166
【4】Kress JP，pohlmanAS，O，ConnorMF，et al.Daily interrupition ofsedative infusions in [I] patients undergongmechanical ventilation .N Engl Jmed，200，342（20）：147-1477
【5】李佩丽，邵换璋，李海云等.由护士每日唤醒在重症机械通气患者中的医用[J].护理学报，2014，21（16）：50-52
【6】Concepcion S C.ACDEs of ICU awakening [J].Crit Care Nurs qQ，2013，36（2：152-156）
论文作者:孙洋,范丽江,侯家美
论文发表刊物:《航空军医》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/24
标签：患者论文; 机械论文; 护士论文; 时间论文; 小组论文; 呼吸机论文; 性肺炎论文; 《航空军医》2016年第21期论文;