天津市第一中心医院感染科 感染科 300192
解鸟氨酸拉乌尔菌（Raoultella ornithinolytica）是一种需氧芽孢革兰氏阴性杆菌，广泛存在于水生环境中，但它很少引起人类的侵入性感染，临床报道并不多见，多数感染发生在免疫功能低下的患者[1-6]，近来报道R.ornithinolytica严重感染的频率增加[7-9]，引起越来越多的人的关注。然而，它作为一个临床病原体的重要性仍然未知。下面报道一例我科收治的R.ornithinolytica肺炎的病例，为进一步阐明其生物学特征及临床特点，结合文献复习报道如下。
1、临床资料
患者男性，76岁，汉族。主因“发热1天”入院。入院前1天无明显诱因出现发热，最高体温38.3℃，伴咳嗽、咳白色黏痰。既往有糖尿病、高血压、颈椎病病史，有长期吸烟史已戒烟，否认聚集发病史。于2017年06月16日来我院住院治疗。查体血压：95/60mmHg，T：37.5℃，脉搏85次/分，呼吸：20次/分。神清、精神弱，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许干湿性啰音，心音正常，腹软，无压痛，双肾叩击痛（-），双下肢无水肿，四肢肌力4+级。入院查胸CT：双肺炎症，右肺上叶局限性不张，双侧胸腔积，左侧为著，伴左肺下叶膨胀不全。头CT：双侧基地节区腔隙性脑梗塞，脑白质稀疏，脑萎缩。腹部CT：肝右叶S5囊肿，胆囊结石、胆囊炎，双肾多发小结石，L3-L4水平右侧输尿管结石，双侧肾上腺增粗，增生？腹主动脉及左侧髂总动脉硬化。下肢血管超声：双下肢动脉及深静脉主干血管未见明显异常。心脏超声：左室壁增厚，EF60%，二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流，主动脉硬化，左室舒张功能减低。血常规：WBC：10.59×109/L，HGB：118g/L，PLT：157×109/L，N：79.60%；血气分析：PH：7.374，PCO2：30.8mmHg，PO2：129mmHg，SO2：98.4%；生化：肝肾功能正常，ALB：31.1g/L，Na：131mmol/L；PCT<0.05ng/ml：CRP：75mg/L；病毒系列（-）；肿瘤标记物系列（-）；新型隐球菌荚膜抗原（-）；微生物动态真菌试验（-）；半乳甘露聚糖试验（-）；T-spot（-）；血培养（-）；6.22查2次痰培养为解鸟氨酸拉乌尔菌（MaLDI-TOF检测），药敏提示对哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、头孢他啶、氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、左氧氟沙星及呋喃妥因敏感，对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢呋辛、头孢呋辛酯、头孢曲松、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星及复方新诺明耐药，对哌拉西林中介。入院后予哌拉西林钠舒巴坦抗感染治疗及祛痰、平喘、改善循环、降糖、降压及纠正电解质紊乱等对症支持治疗后，患者体温高峰逐渐下降，并于治疗后第4天体温正常，但仍有咳嗽、咳痰，痰量较多，以白色黏痰为著，抗感染治疗第11天复查胸CT：双肺炎症较前进展，左肺下叶膨胀不全较前进展，左侧胸腔积液较前增多，余诊断同前。7.6日抗生素升级为美平，美平治疗3天体温平稳，咳嗽咳痰症状较前缓解，继续抗感染治疗5天，复查胸CT：右肺炎症较前好转，右侧胸腔积液较前减少，左侧叶间积液，右主支气管内痰栓，余诊断同前。出院前复查血常规：WBC：7.84×109/L，N：56.40%；CRP：10.3mg/L，查体，T：36.8℃，脉搏72次/分，血压：128/75mmHg，呼吸：18次/分。神清，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，无咳嗽咳痰，肺部感染明显好转出院。
2、讨论
R.ornithinolytica隶属于肠杆菌科，拉乌尔菌属，革兰氏阴性杆菌。1980年代首次被归类为克雷伯菌属的成员，由于16SrRNA基因和rpoB基因分析表明与克雷伯菌属不一致，2001年重新归类到一个新的属—拉乌尔菌属[10]。拉乌尔菌属包括解鸟氨酸拉乌尔菌（Raoultella ornithinolytica）、植生拉乌尔菌（Raoultella planticola）和土生拉乌尔菌（Raoultella terrigena）。R.ornithinolytica在水生环境、昆虫和鱼类中广泛存在，偶尔也被报道在人类唾液中生存[10]。它可以将组氨酸转化为组胺，导致严重的中毒。主要表现为面部潮红晕，呕吐，腹泻，呼吸困难，头痛，荨麻疹和普遍的瘙痒，通常情况下数小时后症状消退[10]。
大多数R.ornithinolytica感染存在于肿瘤、免疫功能受损的患者。然而，本例是一位免疫功能正常的老年患者，在住院期间，痰反复多次培养为R.ornithinolytica，考虑存在R.ornithinolytic肺炎，初始抗感染治疗效果有效，症状很快得以控制，但后期患者病情反复，考虑患者存在误吸，加重了肺部感染，由此可见，重视老年R.ornithinolytica肺炎，除了及早根据药敏结果给予抗生素应用，还应该重视护理尽量避免误吸以免加重病情。
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查阅文献，R.ornithinolytica感染大多数是在合并多种慢性疾病的基础上，包括肿瘤[4，5]、糖尿病[3]等，或医院获得性侵袭性操作[8]及创伤后出现了R.ornithinolytica感染，另外也可见于长期住院的患者[9]。R.ornithinolytica可以引起人体多部位的组织感染。包括泌尿道[5]、呼吸系统[10]、胆道系统[4，5]、皮肤软组织[3]、关节[7]和血流感染[4，6]等。而R.ornithinolytica的血流感染多为胆源性的血流感染[1，4，5，9]，导管相关性的血流感染也不少见[6]，导尿管后的泌尿系感染以及呼吸机相关性肺炎也有报道，由此可见R.ornithinolytica已经成为许多社区和医院获得性感染的病原菌。
与其他肠杆菌科细菌相比，目前认为参与R.ornithinolytica感染的致病因素包括（1）在人体组织的寄生能力（2）可以将组氨酸转化为组胺，导致严重的中毒。从而造成红肿的皮肤潮红，继发糖尿病足的感染[3]（3）在留置导尿管的表面形成生物膜的能力，是医院获得性尿路感染主要途径[11]。这些因素可能在感染的发病机制中起着重要的作用。而其形成生物膜的能力，将更有助于我们理解其感染的特点。
R.ornithinolytica感染的预后不确定，因为它的病例相对较少，但有相关文献回顾性病例报道死亡率在8-44%[6，9]。其死亡率还是比较高的[2-6]，尤其是在血流感染的病例[4，6]。同时许多文献也陆续报道R.ornithinolytica感染菌株对多种抗生素存在耐药[1-6]，其具有获得耐药基因的能力，其中包括blaKPC-2、blaIMP-4、blaIMP-8、blaOXA-1、blaTEM-1、blaSHV-12、blaNDM-1，在上述基因介导下，R.ornithinolytica对碳青霉烯类等多种抗菌药物产生耐药性，增加了治疗难度，进而导致严重甚至致命的感染。
总之，R.ornithinolytica正在逐步被认知，它能够在宿主体内引起多种不同器官系统的严重感染，并最终可能变得更加广泛耐药，未来，我们需正确认识并作出及时诊断，同时应该重视医院获得性R.ornithinolytica感染的风险，加强对其感染的控制和预防管理。
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论文作者:刘婕妤,赵学群,杨文杰通讯作者
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第13期
论文发表时间:2017/9/22
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