林怡生1 王国东2 黄筱婧1
1福建省三明市第二医院妇产科 福建三明 366000；2福建省三明市第二医院放射科 福建三明 366000
【摘 要】目的研究宫腹腔镜联合导丝介入治疗输卵管近端阻塞性不孕的临床疗效。方法回顾性分析78例输卵管近端阻塞患者，分为宫腹腔镜联合导丝介入（研究组）及宫腹腔镜联合输卵管导管插管（对照组）两组进行疗效对比分析。结果两组手术时间、复通率、术后妊娠发生率均有显著性差异。结论宫腹腔镜联合导丝介入治疗输卵管近端阻塞优于宫腹腔镜联合输卵管导管插管，值得推广。
【关键词】输卵管近端梗阻；宫腹腔镜；宫腹腔镜联合导丝介入
输卵管阻塞是不孕症的常见原因，占不孕患者的30%以上［1］。输卵管近端梗阻一直是输卵管因素引起不孕症的一大难题。许多患者为此被迫放弃自然妊娠，而选择体外受精-胚胎移植（IVF-ET）。以往采用的输卵管通液注药、X线监视下介入再通术、宫腹腔镜下输卵管插管加压通液术等治疗方法均有一定的局限性。我院自2010年3月开始采用宫腹腔镜联合导丝介入治疗输卵管近端阻塞性不孕，具有微创、有效、并发症少等优点，极大降低了患者的治疗费用和心理压力，现总结如下。
1资料与方法
1.1研究对象 2012年3月至2014年12月我院经子宫输卵管造影（HSG）证实为输卵管近端阻塞的患者78例，其中单侧输卵管近端梗阻57例，双侧输卵管近端梗阻21例。排除生殖系统发育异常，输卵管结扎术、输卵管切除术。年龄23～34岁（最大年龄设定为35岁以下），平均年龄28+3.1岁，随机分为宫腹腔镜联合导丝介入（研究组）及宫腹腔镜联合输卵管导管插管（对照组）两组治疗输卵管近端阻塞性不孕，于月经干净后3～7 d进行治疗。
1.2设备及器械选用德国史托斯宫腹腔镜，输卵管再通导管（美国COOK公司）及0.018in超滑丝。
1.3方法
1.3.1宫腹腔镜联合导丝介入术组患者取膀胱截石位，全麻下腹腔镜全面探查盆腔腹膜及子宫、双侧附件及骶韧带，详细记录有无粘连、子宫内膜异位灶、输卵管有无积水、扭曲及伞端情况。宫腔镜顺序观察子宫内膜、有无宫腔占位、双侧输卵管开口、宫腔形态及宫颈管情况。腹腔镜下盆腔粘连者行松解术，去除子宫内膜异位病灶，尽可能恢复输卵管的正常解剖，伞端闭锁者行造口术。宫腔镜检查子宫内膜，电切内膜息肉及粘膜下肌瘤，松解或切除宫腔粘连。术中腹腔镜下先行双侧输卵管美兰稀释液通液，确诊近端阻塞者导入Cook导丝介入，同时跟进3F微子导管。借助微导管的扩张，疏通输卵管的梗阻组织，有轻松感后退出Cook导丝。术后用生理盐水冲洗盆腔，吸净后放置透明质酸钠预防粘连。
1.3.2介入再通术组在腹腔镜监视下经宫腔镜行输卵管开口处插管，将通液管插入1-2mm，注入亚甲蓝+生理盐水，局部加压注射。宫腹腔镜探查及处理方法同前。
1.4疗效判断通畅：导丝介入或导管插管后推注液体无阻力或阻力小，液体无或少量返流，输卵管伞断见液体快速流出，为输卵管通畅或基本通畅。无效：导丝介入或导管插管后，推注液体阻力大，伞断未见液体流出，或导丝介入后卷曲，不能前进，为输卵管梗阻，手术失败。
1.4 统计学处理应用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。
2结果
2.1 手术情况研究组平均手术时间63.3+15.8min，对照组平均手术时间60.6+20.4min，无显著差异，P<0.05。
2.2 输卵管复通及受孕情况研究组39例（54条近端梗阻输卵管），复通32例（45条输卵管）。成功率为82.1%；12个月内受孕率为66.7%（26/39）。对照组39例（46条近端梗阻输卵管），复通21例（24条输卵管），成功率53.8%。12个月内受孕率为43.6%（17/39）。两组比较输卵管复通率及受孕率均有显著差异，P<0.05。见表1、表2
3讨论
3.1输卵管阻塞的原因引起输卵管阻塞的常见原因主要有盆腔炎性疾病后遗症、机械性梗阻、子宫内膜异位症、盆腔粘连等，其中盆腔炎性疾病后遗症占50%以上，可引起盆腔脏器广泛粘连，输卵管扭曲、积水、阻塞、闭锁 [2]。引起输卵管炎的常见病原体有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、淋球菌、变形杆菌、肺炎球菌、淋菌、衣原体等，急性输卵管炎症往往是一过性的，短暂的，但由于感染性炎症所引起的输卵管梗阻将是永久性的，不可自愈的。其次是机械性输卵管梗阻是有一些脱落的栓子阻塞造成的。常见的栓子有月经期的内膜碎片、血凝块，药物流产由于子宫收缩及流产时的子宫付压吸引的突然解除引起胚胎组织及胚胎附属物进入输卵管造成输卵管梗阻。子宫内膜异位症可因输卵管卵巢周围粘连以及盆腔微环境改变而致不孕。
3.2宫－腹腔镜联合治疗实现了两种微创手术的优势互补宫腔镜和腹腔镜都有其局限性，单纯宫腔镜手术不能解决子宫腔以外的不孕因素，单纯腹腔镜手术无法解决输卵管管腔内部病变及输卵管近端梗阻问题［3-6］。宫－腹腔镜联合治疗是目前公认的治疗不孕症的最佳术式。宫腹腔镜手术有如下优势：①在直视下行输卵管插管，缩短手术时间，提高再通率。②了解子宫内病变情况，可同时行宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉电切术，宫腔粘连松解及切除术。③腹腔镜下同时行松解盆腔粘连，切除子宫内膜异位病灶等盆腔病变，恢复输卵管解剖结构。
3.3宫腹腔镜联合导丝介入治疗输卵管近端阻塞优于宫腹腔镜联合输卵管导管插管 Salazar等报道输卵管近端梗阻占输卵管病变的25%［7］。宫腔镜下输卵管口插管直接将液体经导管注入输卵管官腔，从而疏通对输卵管近端轻度梗阻［8，9］，但对重度梗阻效果不佳。我院借鉴X线监视下导丝介入再通术，采用宫腹腔镜联合导丝介入在解决该问题上取得了比较好的效果。本研究中，研究组输卵管通畅率为82.1%，显著高于对照组53.8%。术后12个月内受孕率为66.7%，显著高于对照组43.6%。
3.4本研究中失败率19.9%，总结失败的原因可能与下述因素有关：①梗阻组织为坚韧、质地硬的疤痕组织或肌性阻塞。故导丝复通困难。②宫角处组织薄弱，导丝穿孔而失败。③部分输卵管开口因致密粘连等解剖改变，无法满意显露或输卵管开口未见，致手术失败。
综上所述，宫腹腔镜联合导丝介入是治疗输卵管近端梗阻不孕的有效方法，特别是近端较致密梗阻患者治疗效果显著，优于宫腹腔镜下输卵管导管插管法，值得推广。
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作者简介：林怡生，1972.11，女，汉族，大学本科，副主任医生，福建省医学会计划生育分会青年委员。研究方向：女性生殖内分泌、不孕不育。本课题获2013年三明科技局立项（编号：2013-S-4）
论文作者:林怡生1,王国东2,黄筱婧1
论文发表刊物:《航空军医》2016年第11期
论文发表时间:2016/7/22
标签：输卵管论文; 腹腔镜论文; 近端论文; 导管论文; 盆腔论文; 手术论文; 子宫论文; 《航空军医》2016年第11期论文;