（1四川省乐山市人民医院 四川 乐山 614000）（2四川省峨眉山市佛光医院 四川 峨眉山 614200）
【摘要】目的：探讨腹腔镜直肠癌根治术的临床效果。方法：采集2014年7月至2017年7月腹腔镜直肠癌根治术52例，与开腹直肠癌根治术50例患者的临床资料并对比分析。结果：102例患者手术全部顺利完成，腹腔镜组术中出血量、肠功能恢复时间、术后切口感染率均少于传统手术组（P<0.05），腹腔镜组手术时间长于开腹组（P<0.05）。腹腔镜组吻合口瘘率、吻合口出血率、术后腹腔出血率与开腹组对比差异无统计学意义（P>0.05）。结论：腹腔镜结直肠癌根治术可以达到与传统结直肠癌根治术同样的根治效果，虽然手术时间较长，但其创伤小，恢复快，在掌握相关技术的前提下，是一项安全可靠且值得推广的技术。
【关键词】腹腔镜；直肠癌； 传统手术；围手术期
【中图分类号】R735.37 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）15-0158-02
1.临床资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年7月至2017年7月四川省乐山市人民医院和四川省峨眉山市佛光医院直肠癌患者102例，年龄均在50～75岁之间，男性患者55例，女性患者47例。腹腔镜直肠癌根治术52例，其中腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）18例、经腹直肠癌切除术（Dixon术）34例；开腹直肠癌根治术50例，其中Miles术16例、Dixon术34例。术前均经肠镜及病理及其他检查，确诊为中晚期直肠癌，均经CT或MRI检查明确无明显远处转移，术前均未行新辅助治疗，术后病检TNM分期为II期59例（腹腔镜组32例、开腹组27例），III期43例（腹腔镜组23例、开腹组20例）。两组病例在年龄、性别、肿瘤分期等方面无明显统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1手术方法 腹腔镜组及开腹手术组术者均由手术经验丰富、技术熟练的医生开展，坚持随机分组参加腹腔镜及开腹手术，避免手术医生技术和经验的不同带来的较大误差风险。手术遵循TME及周围淋巴结清扫原则，并保留盆腔自主神经，坚持无瘤化操作的原则，注意保护切口、盆底彻底止血等，均术后病检回示肿瘤切缘均为阴性。肿瘤距肛缘小于5cm者均行Miles手术，肿瘤距肛缘大于5cm者均行Dixon手术。手术及随机分组经患者本人同意及本院伦理委员会同意后开展，不设立盲法对照，所有患者均采取气管插管全身麻醉。
1.2.2腹腔镜组 在脐上作一长约1.0cm弧形切口，置入10mmTrocal，建立CO2气腹，维持气腹压力为12～15mmHg（1mmHg=0.1333kPa）。取右锁骨中线平脐、右侧麦氏点分别作10mm穿刺孔，左锁骨中线平脐、左侧麦氏点分别作5mm穿刺孔。按照由远及近的原则探查，重点探查肝脏、腹膜、盆腔、腹主动脉、卵巢（女性）等处是否有转移，最后探查肿瘤。提起乙状结肠系膜，从右侧分离乙状结肠系膜，注意不要损伤髂总动脉及左侧输尿管，用5mm超声刀在正确的层次游离乙状结肠系膜，解剖肠系膜下血管，清扫周围脂肪及淋巴结，用hem-o-lock夹闭肠系膜下动脉的根部，再用直线切割器从根部结扎肠系膜下动静脉。注意避免损伤沿盆筋膜壁层和盆壁间的自主神经丛。用超声刀切开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带，于远端肛尾附着处切断直肠系膜后方沿骶前间隙达尾骨尖下方，分离后可显示壁层筋膜覆盖的肛提肌，直肠远端离断/吻合部需将肠管“骨骼化”,用切割闭合器切断直肠，应切除肿瘤下端2～5cm直肠及直肠系膜。肿瘤下端距离肛门10cm以下的直肠癌需要进行直肠全系膜切除。延长耻骨联合上方右侧的穿刺口切口至3～6cm，作为肿瘤取出孔，经乳胶手套隔离并取出标本，切除肿瘤上缘的肠管超过8～12cm，结肠近端置入吻合器抵钉座，荷包缝合后还纳腹腔，缝合腹壁切口；再次制造气腹，在腹腔镜直视下经肛门放入吻合器，穿刺锥经远端闭合线中点刺入，对合钉座，完成结肠直肠吻合。Miles手术：于距肿瘤上缘10 cm处直线切割闭合器切断乙状结肠，在左下腹腹壁作造瘘口。将肛门处做荷包缝合，环绕肛门做皮肤梭形切口，切除周围皮肤及脂肪组织，将肿瘤组织由肛门脱出。
1.2.3开腹手术组 用传统直肠癌根治术开腹将肿瘤切除，吻合器吻合肠管，肿瘤距肛缘小于5cm时，行Miles术及结肠造口术。
1.2.4观察指标 以手术时间、术中出血量，术后肠蠕动时间、下床活动时间、进食时间、肛门排气时间、平均住院天数，术后切口感染率、吻合口瘘及出血、腹腔出血率等为观察指标。
1.2.5统计学处理 将实验所得数据录入并利用SPSS20.0软件进行分析和处理，所有数据均以均数±标准差（x-±s）表示。记录结果采用独立样本t检验，取检验水准为α=0.05，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
两组手术时间及术中出血量，开腹组平均手术时间少于腹腔镜组，差异有统计学意义（P<0.05）；（见表1）。术后肠蠕动时间、下活动时间、术后进食时间、肛门排气时间、平均住院天数均少于开腹组，差异有统计学意义，P<0.05（见表2）。术后切口感染率开腹组明显高于腹腔镜组，差异有统计学意义（P<0.05）；吻合口瘘率、吻合口出血率、术后腹腔镜出血率对比开腹组，差异无明显统计学意义P>0.05（见表3）。
3.讨论
直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，但目前有效的治疗手段单一，主要为外科手术治疗和放化疗等。自上世纪90年代美国的JACOBS医生等[2]实施了首例腹腔镜结肠癌切除术以来，其手术安全性、可行性、远期疗效已得到循证研究的证实，但在外科围手术期的疗效，仍存在一定的争议[3]。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术有以下优势：（1）视野更清楚。腹腔镜的使用可明显降低骶前静脉丛的损伤概率，有利于TME原则的实施。（2）术中及术后出血减少。由于超声刀、结扎速切割闭合系统（Ligsure）的应用，使术中创面止血更彻底[4]。（3）术中对肿瘤的牵拉、挤压减少，使患者术后胃肠道、膀胱功能恢复加快，也减少了肿瘤转移的几率。（4）切口小、美观，术后疼痛减轻，恢复更快[5]。有学者发现腹腔镜手术中有更多的近期和远期切口并发症[6]。
避免切口感染的措施包括：伤口组织碘伏冲洗；辅助切口在取出标本时用标本袋保护；闭合腹部伤口时要更换手套和器械；会阴部切口部分缝合并置引流管等[7]。对于腹腔内和腹壁切口种植转移，开腹手术的无瘤原则在腹腔镜手术中同样需要遵守[8-9]，如术中避免触挤压肿瘤，瘤体血运阻断、肠道阻断和冲洗及肿瘤侵及浆膜时的保护。特别是要防止“烟囱效应”，即Trocar造成的腹腔内脱落的肿瘤细胞污染创口。本文研究证实腹腔镜直肠癌根治术在围手术期在有些方面有良好的效果。但腹腔镜直肠癌手术仍面临不少困难，但随着腹腔镜技术的不断成熟，手术经验的不断积累，腹腔镜直肠癌手术必将成为直肠癌治疗的一个重要手段。
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注：作者于2016年11月由乐山市人民医院调任至峨眉山市佛光医院
论文作者:王志刚1，2,罗嘉琦1,闵爱萍1
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第15期
论文发表时间:2018/6/1
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