万丽丽综述 张炼审校
（重庆医科大学生物医学工程学院 400000）
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）06-0023-02
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤, 生育年龄的妇女发病率为20％～ 40％ , 其中仅20％～ 25％有症状。一直以来人们在不断探寻子宫肌瘤更佳的治疗方式, 从开放手术治疗到高强度聚焦超声治疗（high intensity focused ultrasound, HIFU）, 经历了有创- 微创- 微无创的过程。随着时代的进步和患者对生活质量要求的提高，更小的创伤、更简便、有效而安全的治疗方式是未来的主流。本文就子宫肌瘤的治疗现状及进展作一系统综述。
1. 药物治疗
虽然药物治疗常用于临床, 但目前尚无治疗子宫肌瘤的有效药物。临床上使用的治疗药物多为激素类或能影响体内激素水平，以及雌孕激素受体的制剂，它可干扰肌瘤的生长，使肌瘤缩小，症状减轻。这类药物常用的有：促性腺激素释放激素激动剂( GnRHa)、米非司酮、孕激素等。但任何一种药物都无法根治子宫肌瘤，目前药物治疗主要用于有症状的围绝经期患者控制症状和术前准备。
2. 手术治疗
我国每年接受全子宫切除的病例大约有280 万例之多，其中半数以上是由于子宫肌瘤。作为传统的治疗方式, 手术治疗在子宫肌瘤的治疗中仍然占据重要地位。手术方式包括子宫切除术和肌瘤剔除术。其中，肌瘤剔除术保留了妇女的生育功能， 更容易被接受。北京协和医院的一项关于近20 年妇科手术方式统计结果显示，腹腔镜手术及阴式手术的构成比正逐渐升高。腹腔镜子宫肌瘤剔除术具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短、并发症少等诸多优点 ，近年越来越多的被应用于临床。但是，较高的复发率和妊娠子宫破裂是腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后不容忽视的问题, 这可能与腹腔镜下较小的肌瘤难以被发现和腹腔。
镜操作时手术者缝合技术有关。经阴道子宫肌瘤剔除术, 无腹壁切口，对盆腔干扰小，恢复快, 适用于子宫前后壁肌瘤， 特别是宫颈肌瘤, 但对于位置较高的宫底部肌瘤，手术操作较困难, 且不适于伴盆腔粘连的患者。宫腔镜子宫肌瘤剔除术适用于直径小于5cm 黏膜下肌瘤。
3. 介入治疗
子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）是在数字减影血管造影技术辅助下, 经皮股动脉穿刺, 直接将动脉导管插至子宫动脉, 注入永久性栓塞颗粒, 使子宫肌瘤去血管化而发生缺血性改变, 出现变性、坏死、萎缩甚至完全消失, 从而达到治疗的目的。因其具有操作简便、创伤小、止血迅速有效、住院时间短等优点，在世界范围内得到越来越多的应用。肌瘤血供越丰富, 治疗效果越好。栓塞不良反应主要有：栓塞后综合征、下腹痛、发热、恶心、呕吐等，其中疼痛的发生率几乎是100 ﹪, 栓塞越完全，疼痛反应越明显。值得关注的是UAE 对卵巢功能及生育的影响, 有文献报道，栓塞后导致闭经的发生率约为3.3％，个别病例可能发生永久性闭经。
4．消融治疗
4. 1 射频消融（Radiofrequency ablation，RFA）：RFA 是利用高频电磁波（540kHz）产生的温热效应（80℃～ 100℃）， 在超声引导下，将治疗源导入病变部位，使其作用于组织，当组织温度升高产生高热时，发生凝固性坏死，最终被机体吸收或排出体外而达到治疗的目的。治疗方式主要有经腹和经阴道两种途径，现多用经阴道途径，也有人在腹腔镜下行射频消融子宫肌瘤。该方法简单、安全、有效、住院时间短、对女性生殖内分泌无不良影响，对于小于5cm 的肌瘤，是一种良好的微创治疗方法。但对于较大的肌瘤或多发性子宫肌瘤需要多次穿刺，有较高的出血和内膜损伤的风险，而浆膜下肌瘤因为穿刺困难也不适合该治疗技术。该技术需要操作医师熟知女性生殖系统及其相邻器官的解剖关系，熟练的宫腔操作技术，同时也需要超声医师的精准定位、密切配合。
4.2 微波消融：直接将微波电极植入瘤体内，使局部温度迅速升至有效治疗温度使组织蛋白质变性，导致组织凝固性坏死。根据肌瘤的位置可经阴道或经皮微波消融。适用于3-6cm 的肌壁间肌瘤及不带蒂的浆膜下肌瘤。该治疗方式在为数不多的报道中显示出较好的疗效 ，但对操作者的技术要求高，有发生肠管及膀胱损伤等并发症的风险，经腹穿刺是否造成腹腔内出血、感染、粘连及是否存在医源性子宫内膜异位症等需要进一步临床总结。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
5. 高强度聚焦超声
HIFU 治疗是利用超声波的组织穿透性、可聚焦性，通过超声换能器将超声波聚焦于体内靶区组织，通过其热效应、机械效应、空化效应等，使靶区组织温度瞬间升至60℃～ 100℃ 而发生凝固性坏死，坏死后的组织逐渐被机体溶解、吸收或纤维化，达到局部控制肿瘤的目的。现分为超声监控下高强度聚焦超声（USgHIFU）和磁共振MRI 监控下高强度聚焦超声(MRgHIFU)。MRgHIFU 由磁共振导引定位和温度监控，能精确地捕捉到聚焦超声真正的靶点位置，对术前的定位和疗效的评价更精准提高了治疗的安全性和有效性。
5.1 适应症及非适应症：排除生殖器官恶性疾病后，机械超声可以显示的大于1cm，具有安全声通道的肌瘤可行HIFU 治疗。HIFU 是一种适形性治疗, 不同位置、大小及类型的肌瘤之间消融疗效差异不大均能实现有效消融。但对于以下类型的肌瘤HIFU 不是最佳适应症：①声通道不安全的肌瘤：较小的浆膜下带蒂的肌瘤、肠道和子宫粘连严重，无法将肠道推离声通道；②腹壁瘢痕严重的患者，瘢痕造成的声衰减影响超声能量在肌瘤的沉积，同时瘢痕对超声的吸收增加了皮肤烫伤的风险； ③ T2 高信号强化明显、血供丰富、对缩宫素无反应的肌瘤。由于血液会带走治疗时的热量，让治疗所需强度加大，影响超声能量的沉积，消融率（Non-perfused volume，NPV）低，复发率较高。有文献报道，仅T2 加权像均匀稍高信号的肌瘤不适合HIFU 治疗，此类肌瘤因为属于富细胞型肌瘤，所需治疗强度高，治疗时间长，不良反应较多，消融率低，治疗困难。
5.2 对生殖内分泌的影响
HIFU 对妊娠及其结局的影响尚不明确，有关于HIFU 治疗后成功妊娠，且妊娠结局良好的报道，至目前尚无相关不良报道。有报道称HIFU 治疗对育龄期患者卵巢功能无明显影响 。 HIFU 治疗后半年被认为是妊娠较好时间，但是是否适合妊娠还需结合随访中子宫肌瘤的恢复情况。
5.3 HIFU 治疗进展：目前，多种方法用于提高HIFU 治疗的效率。现已明确超声造影剂声诺维及大剂量的缩宫素可使HIFU 增效，大大缩短治疗时间、提高治疗效率，同时可减少治疗不良反应，目前在临床上应用较广泛。MRgHIFU 和以往的HIFU 不同的是由MRI 三维立体引导，温度实时监控，能准确反应真正的焦点而不损伤周围正常组织，现在国外应用较多，最近有文献报道采用体积消融的模式可让靶肌瘤均匀加热，安全治疗，症状改善明显，治疗后肌瘤吸收率高。声通道的安全是治疗必备条件，近来，有人创新性应用肠道灌注超声凝胶，排空膀胱的方法来改变子宫在盆腔内的相对位置，扩大了HIFU 治疗的适应范围，让之前因为声通道欠安全而不能行HIFU 治疗的前壁肌瘤等获得治疗的机会。建立在安全基础上的HIFU 增效将缩短治疗时间，减轻患者痛苦，使治疗更加简洁， 值得进一步的深入研究。
综上所述，子宫肌瘤的治疗方式“百花齐放”，展现出各自的优势，为患者提供了更多的选择和希望。选择何种治疗方法应根据患者的症状、肌瘤的类型、大小以及生育要求等情况。以人为本, 从治病到治病人, 一切为保护子宫而做的努力都是必要的。HIFU 应用于临床的短短十几年表现出旺盛的生命力和巨大的发展潜力，随着治疗增效方法、工程技术的不断进步，更加高效安全的HIFU 微无创技术有望成为子宫肌瘤治疗的主流。
参考文献：
[1] 周慧梅，朱兰，刘爱民. 北京协和医院1986 ～ 2005 年妇科手术疾病谱和手术方式构成的变迁. 实用妇产科杂志， 2012；09：767 － 04.
[2] 刘江, 张凌. 腹腔镜手术与开腹手术切除子宫肌瘤的比较分析. 中国妇幼保健, 2012;35:5854-02.
[3] 徐虹, 钱小泉. 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术331 例临床疗效研究. 中国妇幼保健,2012 ;13: 2066-02.
[4] 吴伟，程志刚, 刘永生. 子宫肌瘤动脉栓塞治疗的临床应用. 介人放射学杂志，2003，12:423 – 425.
[5] 吕军，雷蔚华，冉虹. 子宫动脉栓塞治疗对子宫内膜功能影响的超声随访评估. 广东医学, 2011 ;4:648-650.
[6] 尹格平. 射频消融治疗子宫肌瘤疗效评价. 中国实用妇科与产科杂志, 2012; 12:0911 -04.
[7] 张晶, 冯蕾, 张冰松. 经皮微波凝固子宫肌瘤效果研究. 妇产与乳腺超声,2011，8(1) : 84-92．
[8] 王婷，陈文直，陈锦云. 聚焦超声消融不同MRI 图像表现的子宫肌瘤的疗效. 重庆医科大学学报,2011,05:0539- 03.
[9] 金玲利，张蓉，华淑静. 高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的疗效观察. 中国计划生育学杂志,2012;5(20)：352-356.
基金项目：2011 年高等学校博士学科点专向科研基金联合资助课题20115503110008；十二五国家科技支撑计划项目 2011BAI14B01。
论文作者:万丽丽综述 张炼审校
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/9/7
标签：肌瘤论文; 子宫肌瘤论文; 超声论文; 子宫论文; 栓塞论文; 手术论文; 疗效论文; 《中国医学人文》2015年第6期供稿论文;