（荆州市中心医院；湖北荆州434020）
摘要：目的 回顾分析50例继发性甲状旁腺功能亢进患者围手术期护理体会。方法 收集我科室2012年6月至2018年6月的继发性甲状旁腺功能亢进患者共50例进行研究，并将他们随机平均分为实验组和对照组。实验组患者给予围手术期的护理干预措施，对照组则给予一般的护理措施。然后对比两组患者的临床治疗效果和满意度。结果 实验组患者的临床治疗效果和满意程度明显优于对照组，有显著差别 (P<0.05)，具有统计学上的意义。结论 对于继发性甲状旁腺功能亢进患者采取全面高效的围手术期护理措施可以明显提高临床治疗的效果和病人的生活质量水平。
关键词：继发性甲状旁腺功能亢进；护理措施；围手术期
随着血透技术的不断发展，慢性肾衰竭患者存活时间不断延长，继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism , SHPT）是慢性肾功能衰竭的重要并发症，SHPT患者甲状旁腺呈非对称性肿大并伴有结节形成，甲状旁腺组织中Ca2+敏感受体基因、维生素D受体基因有异常表达。SHPT 可导致患者血中高甲状旁腺激素（Parathyroid-hormone，PTH），而高PTH 不仅可引起高转化性骨性营养不良，还可引起异位钙化累、心血管意外、皮肤瘙痒、中枢与周围神经系统等症状，严重的影响了患者的生存质量。国内外越来越多的临床研究显示，对药物治疗不敏感的 SHPT 患者实行甲状旁腺全切除术( total parathyroidectomy，tPTX) ，可以有效降低PTH 水平，明显改善患者全身等症状［1］。现将我院的SHPT患者围手术期护理体会作如下简单汇报。
1.资料与方法
1.1临床资料
收集我科室的SHPT患者共50例，其中男性 20例，女性 30 例，其年龄在 30~65 岁之间，（中位数为46.5岁，四分位间距15.5岁），原发病：慢性肾小球肾炎28例（56.0%），高血压性肾硬变10例（20.0%），糖尿病肾病6例（12.0%） ， 慢性肾盂肾炎2例（4.0%） ， 多囊肾1 例（ 2.0%) ， 原因不明3例（6.0%)。患者行甲状旁腺次全切除术（subtotal parathyroidectomy , SPTX）25例（50%）、甲状旁腺全切+ 自体移植术（ total parathyroidectomy with autotransplantation ,TPTX+AT）17例（34.0%），行甲状旁腺全切术（total parathyroidectomy , TPTX）8例（16.0%）。把患者随机平均分为实验组和对照组，实验组患者给予围手术期护理干预措施，对照组则给予普通的护理措施。对比两组病人的手术方式、性别、年龄、病情及文化程度等资料无显著差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 心理护理
SHPT 病人大多病史比较长，且经常行血液透析治疗，患者饱受全身并发症的折磨，心理负担及经济负担较重。病人收治入院后医护人员应热情接待，详细询问患者病情，耐心向患者及其家属介绍医院的环境及规章制度，解除患者对医院陌生环境的恐惧感。手术前多与患者及家属沟通，向不同年龄的患者讲解继发性甲状旁腺功能亢进的有关知识，说明手术的必要性及手术的简要过程，手术需行全麻，风险大，绝大部分患者既对手术渴望，又担心手术的成功率及术后并发症，因此，术前对患者进行心理辅导是手术成功必不可少的环节，一台手术的成功需要医护、患者及家属三者高度的配合。
1.2.2 术前准备
术前行相关的实验室检查、胸片、心脏彩超、心电图检查，并行甲状旁腺彩超及核素扫描进行初步定位，以便了解甲状旁腺部位、大小。根据各项检查结果，充分评估患者手术的耐受性。SHPT患者主要临床表现为骨痛、皮肤痉痒、肌肉酸痛，严重者出现骨骼畸形，易患自发性或外伤性骨折，皮肤瘙痒症状可影响精神状态、睡眠休息等[2]，术前应请相关科室会诊，减轻患者全身症状。在病床上可预先锻炼颈过伸位，以利于术中麻醉体位的摆放。患者住院期间，应至少有一名家属全程陪护，以防患者出现骨折等不良事件。患者术前1天应以钙离子浓度为1.25mmol/L生理钙透析液进行无肝素腹膜透析或血液透析，以防术中及术后出血。我们术前常规对所有高危患者（年龄≤45岁）[3]给予骨化三醇、碳酸钙治疗。手术当天给予中心静脉置管，以便于患者术后静脉泵钙（静脉微量泵输注钙）。
1.2.3 术后护理
（1） 体位护理
所有患者均采用全麻，未清醒的患者把头偏向一侧，采取去枕平卧位，以防误吸导致患者窒息，全麻清醒血压稳定后改半卧位，以利于颈部切口引流。术后常规对患者行心电监护、吸氧等。患者清醒后由主管护士行饮水试验，观察病人有无呛咳、吞咽困难，与病人简单交流，注意有无声音嘶哑。有痰及时咳出，不能用力猛咳嗽，以防引起切口内部出血，不能咳痰的患者给予雾化治疗。术后6小时可进流食，不应过热，以防引起颈部血管扩张，加重切口出血。切口敷料有渗血应及时更换，减少切口感染的机率。
(2) 引流管护理
病旁应备有急救物品，包括气管切开包、氧气筒、拆线缝合包等。密切观察引流管是否通畅、漏气，引流管接一次性负压引流球，妥善固定。记录引流液的颜色、性质和量。一般情况下病人在术后 24h 内约引流出40~100mL 液体，并且其颜色由深红逐渐变为淡红色，引流液低于 10mL 时，可以拔除引流管。但是要格外注意确保引流管通畅，每2小时分段挤压引流管1次，防止其阻塞引起患者颈部积血、积液，压迫气管可致患者窒息。
（3）饮食护理
待患者正常饮食后可嘱患者高钙高蛋白饮食，如奶类、豆类、蛋类、虾皮等; 低磷患者同时给予高磷饮食。禁止患者喝酒、吸烟，喝咖啡和浓茶，禁食过于辛辣及刺激性食物，禁食油炸类食物。SHPT患者术后全身症状改善、食欲及体重可能明显增加，患者可能会放松对饮食中磷的控制导致术后一段时间后高磷血症，这样更容易导致低钙血症。故向患者进行饮食宣教是术后非常重要的。
（4）低钙血症的护理
低钙血症是最常见的术后并发症，即广义的“骨饥渴综合症”，既往的文献报道高达95%的患者可出现骨饥渴综合症[5]。手术后，每6小时检测一次血清钙浓度，至少需要监测72-96小时。而后，每12小时一次。一旦发现低钙血症，需监测至出院。术后血钙应维持在2.0mmol/L以上，以防肌肉抽搐，骨钙进一步丢失等并发症。但术后早期血钙浓度也不宜维持在很高水平上，以避免影响种植腺体的成活。次全切除术及全切除术后血钙可维持在稍高水平，但应小于2.75mmol/L。术后第1天即可口服钙剂和维生素D3，同时静脉补钙递减。在口服钙片剂量加大，而静脉补钙剂量无法降低的情况下可尝试适当补充镁剂。患者出院的标准是口服补钙或者结合血透日低剂量静脉补钙，能够维持稳定的血钙水平。为防止患者出现高钙血症无法及时处理的情况出现，夜间根据患者血钙水平给予降低流量持续泵入。但目前尚无统一的输注标准，而且静脉泵钙的速度根据值班医生的判断而定。为此，我们通过既往的经验总结得出：初次血钙较术前血钙明显降低情况下，低于1.6mmol/L，以10ml/h 10%葡萄糖酸钙溶液的速度中心静脉持续泵入； 1.6mmol/L~1.8 mmol/L ， 以8.0 ml/h 的速度维持；1.8mmol/L~2.0 mmol/L，以6.0 ml/h的速度维持。再根据患者补钙后血钙变化情况决定进一步补钙的方案，若患者补钙后血钙水平基本不变（±0.2mmol/L范围内），则可以原补钙的速度维持；若患者补钙后血钙迅速上升（>0.2mmol/L），则可减慢补钙的速率；若血钙仍持续下降（>0.2mmol/L），则加快补钙的速率。每次补钙速度变化率以2.0ml/h为宜。如患者精神较紧张，可给予镇静剂。
1.3 效果评定
采用我科室自制的满意度调查表对患者出院时进行调查，总分为 100 分。
1.4 数据处理
采用统计学软件SPSS19.0对所得数据进行统计分析，所测数值均用平均数±标准差表示，若P<0.05 说明存在显著差别，具有统计学上的意义。
2 结果
实验组患者采取全面高效的围手术期护理干预措施，结果患者的临床治疗效果和满意程度均明显优于对照组，有显著差别 (P<0.05)，具有统计学上的意义。结果如表1所示：
3 讨论
继发性甲状旁腺功能亢进是尿毒症长期行血液透析患者最常见的并发症，常严重影响患者的透析存活时间及生活质量，对于药物治疗无效的严重SHPT透析患者，建议行手术治疗。绝大多数SHPT患者病程较长，对手术既渴望又恐惧，对术后的期望比较高，因此确保病人保持良好的心理状态也是手术成功的关键。目前我国提倡精准医疗，我们也应该对每个患者制定个体化的围手术期护理方案，一台成功的手术必须由“医生—护士—患者”三者高度的配合，才能达到意想不到的效果。SHPT患者术后最常见的并发症就是低钙血症，术前预防性补钙，术后坚持静脉、口服高钙透析液补钙等综合治疗是纠正低钙血症的关键措施。鉴于此类手术操作难度较大，加上手术时患者需要把头后仰，采用颈部正中过伸位，因此采取继发性甲状旁腺功能亢进患者围手术期的护理能够显著提高病人的临床治疗效果和满意度，同时可以提高病人的生活质量。因此，只有不断提高和完善继发性甲状旁腺功能亢进患者继发性甲状旁腺功能亢进患者围手术期的护理，才能更好的促进病人的康复。
参考文献
[1]姚力，张凌，刘鹏，等.甲状旁腺切除术治疗难治性甲状旁腺功能亢进症 89 例疗效评价［J］. 中国血液净化，2009，8: 431-436.
[2] Gordon CE，Balk EM，Beeker BN，etal.KDOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease[J].Am J Kidney Dis，2003，42:1-201.
[3]Goldfarb M, Gondek SS, Lim SM, et al . Postoperative hungry bone syndrome in
patients with secondary hyperparathyroidism of renal origin.World J Surg.2012;36(6)
:1314-1319.
[4] Torer N, Torun D, Torer N, et al . Predictors of early postoperative hypocalcemia in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Transplant Proc, 2009;
41(9):3642–3646.
论文作者:张琼
论文发表刊物:《医师在线》2019年8月16期
论文发表时间:2019/11/26
标签：患者论文; 甲状旁腺论文; 手术论文; 术后论文; 补钙论文; 实验组论文; 静脉论文; 《医师在线》2019年8月16期论文;