黑龙江省大庆市龙南医院耳鼻喉科 黑龙江大庆 163000
【摘 要】目的：探讨针导式气管切开术在困难气管切开中的临床中的应用价值，在术中术后并发症发生率与传统气管切开有无区别。方法：回顾2016年1月至2017年1月大庆市龙南医院耳鼻喉科行气管切开121例患者中，其中59例行传统外科气管切开术（ST），62例行针导式气管切开术（NST），比较两组手术操作时间，术中出血量，切口长度及愈合时间。结果：NST组与ST组在手术操作时间，术中出血量，切口长度差异均有统计学差异。结论：NST组与ST组在手术操作时间，术中出血量，切口长度方面均优于ST组，NST值得在临床中推广应用。
【关键词】传统外科气管切开术；针导式气管切开术；并发症
起自1932年美国医生进行了第一例气管切开术。气管切开术（traceotomy）系切开颈段气管，放入金属气管套管，气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前常见气管切开有4种方法：传统外科气管切开术；经皮扩展气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术（minitracheotomy），针导式气管切开术结合传统外科气管切开术及经皮扩展气管切开术的共同优点，有效减少手术时间，减少术中出血，减少术中及术后并发症的发生。
1 资料及方法
1.1研究对象：
选择2016年1月至2017年1月大庆市龙南医院耳鼻喉科行气管切开121例患者为研究对象，患者均无明显出血倾向，无局部颈部软组织感染。
1.2气管切开方法：
两组患者均在术前行血常规，凝血功能及胸部X线检查。
1.2.1传统外科气管切开术（ST）病人仰卧位、肩部垫高颈部过伸，头后仰以暴露气管，皮肤消毒及铺单与传统的气管切开相同。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术野常规消毒；2％普鲁卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂昏迷病人或紧急情况下可不予麻醉，术者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉结以定中线；自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜，分离气管前软组织，暴露气管，用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管，若甲状腺峡部较大，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，分离气管前筋膜，气管环即清晰可见，注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织，分离气管前筋膜后可见到白色的气管环，手指可触及有弹性的气管环，用注射器穿刺可抽到气体，切开气管前，气管内注入1%地卡因0.5ml，以防切开气管后出现剧烈咳嗽；用尖刀于正中自下向上挑开第3、4、5环；注意刀刃不宜插太深，以免损伤气管后壁及食道壁，插入套管，气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯，套入内管；暂用手指固定套管；若分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套管内抽吸，分别检查气管前壁两侧切口缘，若有内翻应用蚊齿钳向外挑起，仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理，固定气管套管，系带打死结，皮肤切口中端缝合1～2针，正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护伤口，接呼吸器辅助呼吸。
1.2.2针导式气管切开术（NST）是在传统外科气管切开术（ST）摆体位消毒，麻醉后在第3、4气管软管环处注射器接穿刺套管针并抽吸生理盐水或2%利多卡因5ml。第3-4气管环之间进行穿刺，回抽见气泡，即证实穿刺针在气管内，气管内注入1%地卡因0.5ml。拔出针芯，送入穿刺套管。用注射器再次证实穿刺套管位于气管内后，沿穿刺套管送入导丝，抽出穿刺套管，以后同传统气管切开术相同，分离软组织沿导丝进行，暴露至甲状腺后取出导丝，继续进行气管切开。
1.3统计学处理：
应用SPSS16.0统计软件计量资料以均数平均差表示，采用t检验；P小于0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 ST组59例，NST组62例两组患者在年龄，性别，病情等方面比较，差异均无统计学意义，（P小于0.05），说明两组患者有可比性。
2.2术中情况：两组相比较NST组手术时间较短，术中出血较少，切口长度较短（均P小于0.05），未见严重手术中并发症。
2.3围手术期并发症：两组患者术后出血、低氧血症、皮下纵膈气肿、支气管痉挛、气管后壁损伤或穿孔、气管食管瘘、伤口感染无统计学差异。
3讨论
3.1对于需要较长时间机械通气的患者，气管切开是常选择的人工气道方式。与其他人工气道比较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有利于气道分泌物的清除，降低VAP的发生率{1}。气管切开可避免长时间使用经口/鼻气管插管，减少口鼻腔黏膜损伤和副鼻窦感染，病人的耐受性好，可较长时间保留，对病人进食、说话（用干净的纱布绪住气管切开导管可发声）等影响小，吸痰方便，便于气道管理。是危重病人经口/鼻插管术后续治疗的常用方法。
传统的开放性气管切开术（OT）需较大的皮肤切口、分离颈前组织和切开气管前壁等操作致损伤大、术中术后出血、皮下气肿、气胸、切口感染、气管狭窄、心搏骤停、颈动脉出血等并发症及操作相关死亡率多。人们一直在探索新的气管切开的方法，针导式气管切开术降低常见的并发症为出血、气管导管移位、皮下气肿、气管损伤及窒息。
3.2PDT需关注的问题，本组资料显示NST的临床应用效果良好，但实践中亦有教训和经验值得注意：（1）寻找气管不顺利：本组有5例病人术中穿刺气管不顺利。用普通注射器穿刺时可准确找到气管，但更换带有套管针的注射器后穿刺气管困难。（2）术中出血：本组中有2例出现术中大出血，经积极止血，效果良好。（3）0损伤气管后壁出现气管食管瘘：本组病人未见此并发症，但有文献报道发生此情况（4）皮肤切口过大：本组研究中未发现。
参考文献：
[1]中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南（2006）. 中国危重病急救医学2007；19（2）：65--72。
[2]王小文、赵松、陈秀凯，等. 重新评价经皮扩张气管切开术在外科危重患者中的应用[J].中国危重病急救医学，2007，19（2）：107-108.。
[3]Vigliaroli L，de Vivo P，Mione C，et al.Clinical experience Ciaglia’s percutanous
论文作者:杨革非
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年4月第7期
论文发表时间:2017/8/4
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