【摘要】鼻咽癌（NPC）是我国常见的恶性肿瘤之一，在头颈部恶性肿瘤中居于首位。多发于我国南方地区，由于解剖结构复杂，放射治疗是目前临床治疗NPC的主要方式。但放射治疗易对周围脑组织造成损伤，导致放射性脑病（radiation encephalopathy REP）的发生，严重威胁患者的身心健康和生活质量。本文就当前NPC放射治疗后REP的临床表现、诊断方法、发生机制及影响因素、治疗进行总结，旨在为NPC放射治疗后放射性脑病的预防和早期确诊及治疗提供参考。
【关键词】鼻咽癌；放射治疗；放射性脑病；诊疗进展
【中图分类号】R739.63 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）30-0006-02
鼻咽癌（NPC）是耳鼻喉科高发的恶性肿瘤之一，在头颈部恶性肿瘤中居于首位，在我国多发于广东、广西等地，且发病率呈现出由南到北递减的趋势[1]。人类鼻咽部解剖结构较为复杂，与脑组织、海绵窦等重要结构相邻，开展手术治疗难度较大，鉴于NPC组织对于放射线敏感性较高，故目前放射性治疗是NPC无远处转移患者的首选[2]。根治性放射治疗中多采用较高照射剂量，易对周围脑干、颞叶等重要组织造成急、慢性损伤，其中放射性脑病（REP）为较为严重的并发症之一。REP为不可逆性疾病，若发展至晚期，将严重威胁患者的身心健康，降低生活质量。本文对NPC放射治疗后REP的诊断进展、治疗进行探讨，并简述其临床特点，影像表现，发病机制及影响因素，旨在为更全面的认识REP作为参考。现综述如下。
1.临床特点及诊断
REP的临床诊断通常根据患者的病史、临床表现结合影像学检查结果进行。目前，临床上REP影像学检查以CT、MRI为主。
1.1 临床特点
根据REP临床症状出现的时间可分急性损伤和迟发损伤。且REP的发生具有一定潜伏期，多为放射治疗后2～3年，但潜伏期长短不一，少则数月，多则数十年。韩冰[3]等人研究显示，所纳入40患者中首程放疗结束后发生REP潜伏期多为10个月。
1.1.1急性损伤 发生于NPC放射治疗期间或者放疗结束后1周到1月，临床症状多数较轻，可表现为头痛、恶心、呕吐等轻度颅内高压症状，体温升高，严重者可出现意识模糊、癫痫等。多数患者通过及时、积极的治疗后可逐渐恢复正常。
1.1.2迟发损伤
早期迟发损伤：发生于NPC放射治疗结束后6个月内，表现为意识、视觉障碍等局部神经学症状加重，部分患者因喉部发生病变出现声音嘶哑、吞咽困难，以及颅内高压等症状。多数患者通过及时、积极的治疗后可逐渐恢复正常。
晚期迟发损伤：发生于NPC放射治疗结束后6个月后和（或）数年后，可根据患者损伤的部位分为大脑半球型、脑干及颅神经型、小脑型、混合型。大脑半球型临床上较为常见，患者主要表现为认知功能障碍，语言、记忆等功能受损，头痛、恶心等颅内高压反应，甚至昏迷。脑干及路神经型患者以颅后组神经损伤为主，主要临床表现为吞咽困难、饮水呛咳，患者最终可因营养不良或吸入性肺炎引发死亡。小脑型在临床上较为少见，此类患者表现出走路不稳、头晕等临床症状。
1.2 影像学表现
1.2.1急性及早期迟发型损伤 REP急性及早期迟发损伤因缺乏特异性临床体征，故多数需参考影像学检查结果进行诊断。急性及早期损伤患者经血管造影显示无明显异常；CT平扫表现出脑内存在非特异性水肿；MRI平扫显示T1WI呈等低信号，病灶范围广泛，T2WI呈高信号；CT和MRI均显示病灶累及深部脑白质，经增强扫描不存在强化[4]。
1.2.2晚期迟发损伤 晚期迟发损伤早期阶段，经常规MRI平扫，患者表现出以颞叶白质区为主的脑水肿，T1WI多数呈低/等信号，T2WI呈高信号；经增强扫描显示病灶边缘呈现结节状或不规则状强化，脑组织可出现囊变或坏死，且随NPC病情的严重程度表现出不同MRI征象，部分患者甚至出现额颞叶萎缩征象[5]。经CT平扫可见脑室周围存在白质，钙化性微血管并甚至脑萎缩。王秀丽等人对53例经病理证实的鼻咽癌患者的PET/CT表现及临床资料了进行回顾性分析，结论显示延迟性REP患者表现出明显的低代谢改变,并指出PET/CT对诊断早期迟发损伤有一定价值[6]。部分REP患者伴有脑电现象异常，可通过脑电图（EEG）来反应，叶剑虹等人对186例REP患者进行分析，发现EEG异常者占50.5%（94例），其中最常见的EEG异常类型是背景活动异常，有部分患者EEG表现为单侧或双侧额、颞区出现局限性的慢波增多，其中伴有癫痫发作的患者EEG可记录到痫样放电[7]。
2.发病机制与影响因素
2.1 发病机制
目前REP的发病机制尚未明确，多数学者认为与NPC放射性治疗过程中造成的直接损伤关系密切[8]。放射性治疗中造成的损伤导致患者脑部白质脱髓鞘及发生软化、萎缩，继而导致REP的发生；同时放射线照射能够加速脑内炎症反应的发生和发展，导致以微血管及中、小动脉为主的血管损伤；且因放射线照射引起大量脑内生物大分子发生电离，所产生的氧自由基造成细胞损伤，多种机制综合作用从而导致发生REP。
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2.2 影响因素
NPC放疗后REP的发生受多种因素影响，包括患者年龄、基础疾病、放射线种类、NPC个体敏感性、疗程长短、临床分期等[9]。有研究显示，REP的发生率与NPC的T分期呈正比例关系，即分期越高，REP越易发生，但与N分期无明显关系[10]。高龄、糖尿病、高血压等基础疾病会影响患者脑组织的耐受能力，从而增加REP发生的风险。NPC放疗同期进行化学治疗，也造成不同程度的脑损伤，与NPC的发生存在一定关系。
3.治疗方法
REP治疗的目的主要包括阻断疾病发展、帮助患者重塑神经功能以及改善患者生活质量三方面，治疗方法包括药物治疗、高压氧治疗及手术治疗。
3.1 药物治疗
3.1.1糖皮质激素 应用糖皮质激素可抑制患者脑内炎性反应的发生和发展，可改善神经功能缺损程度，缩小病灶体积，有助于改善患者远期预后。贺龙双[11]等人采用高压氧联合糖皮质激素的治疗方法，对37例REP患者进行治疗，结果显示，患者相应临床症状明显减轻，经CT、MRI检查显示病灶明显好转，患者生活质量得到改善。常用于REP治疗的糖皮质激素包括：地塞米松、甲基强的松龙、强的松等，且有研究显示甲基强的松龙的治疗效果更优[12]。
3.1.2贝伐珠单抗 贝伐珠单抗属于单克隆抗体中的一种，具有选择性抑制患者VEGF活性，从而减少血管内皮细胞增殖与新生血管形成，降低血管的通透性。李子晨[13]等人采用静脉滴注贝伐珠单抗（每次5mg/kg，2周1次，共4次）治疗REP，治疗2个月后，经核磁共振成像（MRI）检查显示水肿与病灶基线水平相比体积显著缩小，LENT-SOMA及MoCA量表均指示患者神经认知功能明显改善，且安全性高，不良事件较轻，主要为皮疹及高血压，多为1～2级。
3.1.3其他 用于治疗REP药物还包括环氧化酶抑制剂等抗血小板凝集药物、丁苯酞等重构微循环药物、神经营养因子及清除自由基类药物等。多奈哌齐对REP患者认知功能障碍、记忆、执行功能改善一定疗有效。
3.2 高压氧治疗
高压氧治疗是通过高压呼吸纯氧或高浓度氧的方式提高患者脑组织氧分压，从而加快细胞及血管的修复。一般治疗方案为：患者发病1周内，于空气加压舱（0.25MPa）下，采用面罩吸纯氧1.3h，间歇10min吸入空气，减压时间为15～20min，q.d，5次/周，疗程为2周，共需治疗1.7至6个疗程（每个疗程间隔7～10d）[14]。
3.3 手术治疗
对于保守治疗无效（神经功能障碍呈现进行性发展，颅内压增高），经CT、MRI等影像学显示脑内水肿面积大的患者可以采取外科手术的治疗方法，以切除脑内坏死的组织，术后多数患者可减少甚至停止服用固醇类药物。
4.小结
目前，对于REP发病机制尚未形成统一的定论，由于早期缺乏典型特征，诊断存在困难，且缺少特异性的治疗方法，NPC放射治疗患者一旦发生REP便不可逆转。因此不断研究、发展放疗及诊断技术对于预防REP的发生和发展具有积极的意义，是日后医学工作的研究重点。
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论文作者:陆琴,张映辉,王仙凤
论文发表刊物:《医药前沿》2018年30期
论文发表时间:2018/12/5
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