（安徽医科大学附属六安人民医院神经外科二病区 安徽 六安 237005）
【摘要】脑积水(Hydrocephalus)是神经外科临床工作中常见的一种疾病，是由于颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液过度分泌致集聚异常或吸收障碍或（和）脑脊液循环系统所致其部分或者全部异常扩大。传统手术治疗方法有导水管重建术、脑室腹腔分流术等20余种。脑室-腹腔分流术（ventriculo peritoneal shunt,VPS)是目前治疗脑积水最有效的方法之一，术后70%～90%的患者的临床症状和生活质量得到显著的改善。我科自2011年2月至2014年2月为20例脑积水患者应用抗虹吸腹腔引流管行侧脑室-腹腔分流术，对术后患者的治疗结果及预后进行回顾性分析。
【关键词】脑积水；腹腔分流术；临床疗效分析
【中图分类号】R741.05 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）10-0174-01
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年2月至2014年2月于本院神经外科治疗的脑积水患者共20例，其中男性11例，女性9例。年龄21～64岁。所有患者均行头颅CT检查，绝大多数并行头颅MRI检查，证实为交通性脑积水6例，梗阻性14例。其中外伤术后脑积水13例含10例颅骨缺损（外伤原因为车祸伤、高处坠落和意外砸伤头部），高血压脑出血术后3例含2例颅骨缺损，动脉瘤性4例。患者入院时格拉斯哥昏迷评分GCS3～8分，其中11例病人3分，3例5分，5例6～7分，1例8分。１病人为入院接受手术治疗,余为住院后治疗再接受手术治疗。
1.2 术前准备
所有患者术前常规检查头颅CT或部分行头颅MRI检查，梗阻性脑积水6例，交通性脑积水8例；常规行腰椎穿刺术并进行颅内压检测并行脑脊液蛋白和细胞计数：其中14例颅内压高于180mmH20，6例患者介于80～180mmH20之间，脑脊液检测蛋白及细胞计数结果全在正常范围之内。
1.3 治疗方法
20例病人在全麻下进行手术。患者取仰卧位，头偏向一侧，穿刺点选取枕部钻孔：外耳道向上4cm，向后4cm，切开硬脑膜并充分止血后，在有针芯引导下脑室段分流管插入侧脑室，当感觉有突破感并有脑脊液流出时，说明侧脑室穿刺成功，固定分流管并接阀门。再用空心通条在头皮帽状腱膜下依次沿耳后、颈、胸、腹戳一通道至剑突下，并将腹段分流管置于此通道中，然后在剑突下切一3～4cm切口并切开腹膜，将腹段分流管头端与脑室段分流管通过阀门连接。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆检测分流管是否通畅，若未见脑脊液流出，按压阀门并检查分流管直至有液体流出，说明分流系统成功。逐层缝合头部及腹部切口，术后予以预防感染性治疗。
2.结果
术后72h内行头颅CT复查，无一例穿刺道出血。术后1～2周13例患者脑室系统较术前明显缩小（65%），缩小不明显5例（25%），无变化者1例（5%），1例较前稍扩大，予以重新手术后，脑室系统较前缩小。所有患者术后均未出现硬膜外及下血肿或积液、出血、感染过度引流、切口脑脊液漏和死亡等并发症和相关后遗症。
3.讨论
由于脑积水形成的病因错综复杂，难以准确予以定义，为此在2010年ISHCSF就其定义达成以下2种共识[3]：(1)脑积水的形成是脑脊液产生和吸收之间平衡失调进而积聚在脑室内并致其扩大；(2) 脑积水的形成是脑脊液产生和吸收之间平衡失调进而积聚在脑室内并致其扩大，在某些情况下脑脊液也可积聚在脑组织外伴或不伴脑室增大。对于脑积水治疗方法主要有脱水药物及抑制脑脊液分泌药物，但是疗效及维持症状有限；手术治疗包括腰大池引流术、脑室外引流术、皮下Ommaya囊植入术、脑脊液颅内转流术[4]及脑脊液体腔分流术[5]等，其中脑脊液体腔分流术中侧脑室-腹腔分流术最为常用；侧脑室-心房分流术虽逐渐废用，却是做为有腹部手术史及分流后腹腔感染不适合前者手术时的重要补充。脑脊液颅内转流术主要以神经内镜为导向，通过第三脑室、终板、透明隔造瘘术等方法解除脑积水症状，具有对不同病人行个体化治疗以及减少并发症发生的优点，但其对术者及医院设备的要求较高，尚待进一步推广。
脑积水V-P分流术失败原因常见于分流管堵塞，是V-P分流二次手术的主要原因，堵塞部位常发生于脑室端及腹腔端。这与神经外科术者的正规操作及手术技巧密切相关：是否多次穿刺导致脑组织及血管损伤或者分流管放置位置不当；术前完善脑脊液常规检查，待脑脊液中蛋白质（低于5g/L）及细胞总数在正常范围，可减少分流管堵塞机会[6]。对于创伤后有持续严重意识障碍而有脑积水症状及影像学表现的患者是否行V-P分流术，尚存在争议，但有报道[7]约占60%以上的患者在手术后，患者临床症状得以改善，本组手术65%病人影像学及部分临床症状得以改善，这与报道大致相同。V-P分流术手术时机的最佳时间的选择对减少堵管发生也很重要，我们发现在发生脑室出血的交通性脑积水行脑室外引流术后2～3周甚至1月后效果较好。另外在术前半小时及术后常规予以抗生素预防感染的发生可大大提高手术效果。
通过对20例脑积水患者行V-P分流术疗效的研究分析显示，通过严格准确的无菌手术操作及其术前充足的检查以及减少围手术期对可能发生堵管及感染的因素的控制，患者取得了较好的临床效果，是解决脑积水患者一种疗效好又实用的手术方法。
【参考文献】
[1] 中国医师协会神经外科分会.中国脑积水规范化治疗专家共识[J].中华神经外科杂志，2013，29(6)：634-637.
[2] 梁玉敏，曹铖，马继强等．创伤后脑积水的研究进展、争议和展望[J].中华创伤杂志，2013，29(11):1029-1033．
[3] 谢英亮，王金鹏，常建水等.V—P分流术治疗脑积水67例临床体会[J].中华神经外科杂志，2013,29(7):732-733.
[4] 冯志仙，李全成，苏琳等.创伤后脑积水合并严重意识障碍患者侧脑室一腹腔分流术的疗效[J].中华创伤杂志,2013,29(9):824-826.
论文作者:罗来兵,陈光贵,李军,杨士勇
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/7/21
标签：脑室论文; 脑积水论文; 脑脊液论文; 流管论文; 患者论文; 腹腔论文; 术后论文; 《医药前沿》2015年第10期供稿论文;