【摘要】 自由体位分娩，分别从缩短产程、缓解疼痛、降低剖腹产率、提高产妇分娩控制感、降低并发症等方面在临床获益。
【关键词】自由体位 分娩 研究进展
长期以来，仰卧位分娩作为传统分娩方式，在国内各医院中广泛采用。但是仰卧位分娩方式存在宫颈无法有效扩张而导致第一产程延长，腰椎曲度增加导致胎盘循环障碍、胎儿宫内缺氧，回心血量减少导致低血压综合征，骨盆可塑性受限致难产率和会阴侧切率增高等一系列问题[1]。1996年WHO提出[2]，自由体位分娩能够缓解疼痛、缩短产程、降低难产率以及剖腹产率，使产妇更舒适，更符合生理体位，有利于自然分娩。近年来，我国产科学者对自由体位分娩的临床应用也进行了探索，效果明显。
分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，第一产程：又称宫颈扩张期，从开始出现规律的宫缩到宫口开全，初产妇需11～12小时。第二产程：又称胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时。第三产程：又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟 。一般来讲，决定分娩的三大因素主要包括：产道、产力及胎儿。在临床分娩过程中，虽然骨盆和胎儿的大小是固定因素，但是胎头的位置和产力却受生产时体位的影响较大。由此可见，为了提高分娩的成功率，促使胎头下降，产妇应该选择合适的体位。
妊娠分娩是一个生理过程，但现代医学将它转变成了一个医疗行为。仰卧膀胱截石位分娩在国内应用广泛，此体位有利于显示手术视野，方便助产士接产操作及突发情况抢救。但这种分娩体位的局限性在于：骶尾关节很难扩张，骨盆空间相对狭窄，胎头下降阻力较大，不能充分运用胎儿重力，容易消耗产妇体力，引起宫缩乏力，增加产后出血的发生率。同时，仰卧位促使子宫压迫下腔静脉，造成产妇血液循环受阻，循环血量降低，胎盘供血减少，发生胎儿窘迫和新生儿窒息的概率增加。2006年WHO分娩指南中[2]，不提倡第二产程指导下的用力，而我国的分娩接产中，指导产妇在宫口开全后就开始屏气用长力是多年的护理常规。但这时候处于第二产程的被动期，产妇自身可能并不想用力，因为胎儿还没有充分下降到盆底，没有压迫直肠引发排便反射。只有当胎头下降到盆底后，或胎头拨露，这时产妇开始在宫缩时出现不自主的屏气用力，称为第二产程的主动期。理论上来讲，平卧位和指导下的用力，都有导致胎盘供血不足的危险，可能导致胎儿宫内缺氧窒息。对于分娩这样—个自然现象，应遵循自然规律，遵循循证医学的依据，重新审视护理常规，防止过度干预对母婴造成不良影响。用于正常分娩的干涉措施越来越多，这些措施的引入，很多都是人为因素，主观意识所决定的，并没有经过严格的科学研究证实。在应用了许多年后，才有专业人员重新考虑评估其有效性。
WHO对现代产科分娩各种干预措施进行大量研究、评估后，推荐自由体位、心理保健、非药物镇痛、自然分娩等措施，不推荐灌肠、催产素滴注等，建议减少医疗干预、提供全程陪伴分娩[2]。现代循证研究证明[3,4]，在第一产程的自由体位，鼓励行走或站立，可缩短产程，没有其他的母婴不利影响。应鼓励产妇在第一产程中采用自己感到舒适的体位，第二产程也应继续鼓励产妇取自由体位。自由体位的产妇可根据自己的意愿自行选择卧、立、坐、跪、趴、蹲等姿势分娩。站位或坐位时胎儿纵轴与产轴一致，在胎儿重力的作用下，宫颈压力增加明显，有效宫缩致宫口扩张和产程加速，有助于逼出胎儿和放松会阴；缓慢步行可以引起骨盆各关节的变化，加速胎儿旋转和下降；蹲位可增加骨盆出口宽度，增加胎儿旋转及下降；跪位可防止胎儿套入脐带，帮助枕后位胎儿旋转，也可消除对痔疮的压迫[5,6]。国外学者指出[7]，自由体位分娩顺利实施的关键是提供支持性分娩环境，以促进产妇自由活动并选择自己喜欢的体位，产房中放置支持工具可有效鼓励产妇尝试不同的体位．比如分娩球、座椅、床垫等。
产妇采用自由体位分娩使其在生产过程中可以通过改变分娩体位达到缩短产程、促进自然分娩、纠正胎位异常、降低剖宫产率、会阴侧切率、降低产后出血等效果，同时可减轻胎儿对腹主动脉和下腔静脉的压迫，改善胎盘内的血流，增加胎儿血液供给，降低胎儿宫内窘迫和新生儿窒息率。厉跃红[8]随机对照观察76例初产妇，观察组以自由体位待产及分娩，对照组初产妇以卧位为主待产及分娩，第一产程缩短72分钟，第二产程缩短10分钟。马凤兰[9]随机分组观察了480例初产妇，第一产程缩短106分钟，第二产程缩短36分钟，阴道分娩率提高了8.3%。王献花[10] 随机分组观察831例初产妇，第一产程缩短164分钟，第二产程缩短46分钟，阴道分娩率提高了13.0%。此外，还有研究[11]发现，分娩中活动可以转移注意力，从而增加产妇的分娩控制感，而分娩控制感的增加可以降低硬膜外分娩镇痛的使用率，缓解分娩疼痛和减轻焦虑。厉跃红[7]采用分娩控制量表(Labour Agentry Scale，LAS)测量经阴道分娩的初产妇在分娩过程中的控制感，观察组采用自由体位待产分娩，分娩控制感得分明显高于对照组。Green等[11]将分娩自控感归纳为3个维度：能够控制卫生保健人员在做的事情；能够控制自己的行为；能够在宫缩时控制自己。根据产妇的意愿采取不同的体位，鼓励她们活动，根据产妇的要求给予胎心监护，而不是强制性的卧位连续性监护，使产妇作为分娩的主体参与分娩过程。因此在临床实践中，医务人员应该打破传统的分娩方式，给予产妇更多的活动空间，遵循个性化原则，让产妇积极参与到自己的分娩计划中来，提高分娩控制感．从而在一定程度上降低焦虑水平。
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自由体位分娩提高了产妇对身体的自我控制意识。当代妇女大都希望在生产时选择让自己舒适的姿势，得到尊重，从而身心放松、情绪稳定，充分发挥主观能动性，顺利分娩。由此可见，自由体位分娩方式以母婴为主体，符合产妇意愿，并能促进产妇主动参与产时服务。产时服务模式提倡陪伴分娩，是以产妇为中心、促进自然分娩的新模式，改变了传统的以医护人员为中心的干预模式。研究发现[11]，产妇均希望分娩时身边有人陪伴，在分娩过程中约95%的女性会产生强烈的孤独感和恐惧感。产妇害怕产痛，担心胎位不正，精神紧张、焦虑可导致体内肾上腺分泌增加，缩宫素分泌减少，导致宫缩乏力。产妇的恐惧心理和精神紧张可导致产力异常而影响分娩。助产士对产妇做好解释和指导，对产妇进行心理疏导，帮助产妇确立正确的生育观念，树立自信心。
海军总医院的王芳[12]研究了自由体位对足月胎膜早破初产妇分娩结局的影响，对88名胎膜早破的足月初产妇观察，观察组采用非限制性自由体位，对照组采用传统的头低臀高位，发现观察组在残余羊水量、阴道分娩率方面要高于对照组，在产程长度、产后出血量及并发症方面低于对照组，差异具有统计学意义。以往传统观念认为，破膜后孕妇应尽量卧床而减少活动，并采用头低臀高体位，能有效减少羊水流出量。胎膜早破的孕妇入院后应对胎头位置进行评估，如胎头位置与坐骨棘相平或在坐骨棘以下则孕产妇可坐起或站立，非限制性自由体位者产程中羊水的流出量会少于常规卧床的孕产妇。这可能与平卧位时胎头无法紧贴宫颈口，导致宫缩时羊水被挤出，直立体位时胎头能紧贴宫颈口，从而封闭胎膜破口，以致羊水流出减少有关。
总之，传统的仰卧位分娩方式弊多利少，与国际分娩指导原则相悖。自由体位分娩结合支持性分娩环境和以产妇为中心的个性化服务模式将是目前产科发展的方向。
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论文作者:杨红英 刘珍妮
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年6月
论文发表时间:2017/6/26
标签：体位论文; 产妇论文; 胎儿论文; 初产妇论文; 自由论文; 胎盘论文; 羊水论文; 《临床医学教育》2017年6月论文;