摘 要：动静脉内瘘术是维持性血液透析患者首选的血管通路，做好内瘘术后护理，对于减少并发症的发生，延长内瘘的使用寿命，提高患者血液透析质量和生活质量，减轻患者心理压力和经济压力至关重要。
关键词：血液透析; 动静脉内瘘; 护理与指导;
血液透析是目前肾病的主要治疗措施之一，建议良好的血管通路是长期维持性血透得以顺利实施的首要条件，动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，动静脉内瘘术后的护理与指导，对减少并发症、提高长期使用率，具有重要的临床意义[1]。
1 临床资料
终末期肾病行动静脉造瘘术患者40例，其中，男22例，女18例，年龄30-70岁，多采用端-端吻合术。
2 护理
2.1 心理护理
终末期肾病患者由于长期遭受疾病的折磨，加上术后切口疼痛、担心预后等，容易产生紧张、焦虑、抑郁等心理。护理人员应热情和蔼，耐心细致地与患者进行交流，建立良好的护患关系，及时了解他们的心理动态,鼓励他们说出心中的忧虑，然后做好相应的解释和心理疏导工作，使他们放下思想包袱,充分发挥主观能动性，向患者及家属详细介绍血透的治疗方法和血管造瘘的必要性，树立与疾病作长期斗争的信心，自愿接受并积极配合治疗。
2.2 病情观察
术后尤其是24 h内密切观察患者内瘘通畅及全身情况，包括: (1) 内瘘吻合口处有无渗血、肿胀; (2) 术侧手指末梢循环情况，注意手指有无麻木、发冷、疼痛、缺血等; (3) 内瘘通畅情况，检查内瘘静脉端血管有无震颤或用听诊器听诊是否有血管杂音，如果摸不到或听不到杂音，应检查敷料是否包扎过紧; (4) 观察患者心率、心律、呼吸有无改变，询问是否有胸闷、心悸等不适。
2.3 日常护理。
(1) 手术后卧床时在造瘘侧肢体下垫软枕，抬高30°，以促进静脉回流。起床活动时用三角巾托起术侧肢体，使手腕略高于心脏水平。 (2) 每日自查内瘘通畅情况，一看二摸三听，看:局部有无红肿、破溃、皮疹、瘀斑等;摸:用健侧手摸造瘘处有无震颤或搏动;听:将造瘘处放到对侧耳朵听有无血管杂音，如有异常应立即报告医护人员，及时处理。 (3) 保持内瘘侧肢体皮肤清洁干燥，造瘘伤口避免进水。 (4) 防止造瘘侧手臂受压，不可在术侧手臂上佩戴手表、首饰、不穿紧袖衣服，建议在袖子上装拉链，不能卧向患侧，不可在该手臂上抽血、输液、量血压等。 (5) 术后第5 d沿血管走向用热毛巾外敷20 min，温度不超过40ºC，毛巾外用清洁柔软的塑料袋包上，热敷后涂喜疗妥软膏并按摩至吸收，每日2-3次。 (6) 每日监测血压，尽量保持在130-140/80-90 mm Hg，血压过低易导致内瘘堵塞，血凝度高者应遵医嘱服用潘生丁或阿斯匹林等抗凝药。 (7) 注意肢体保暖，尤其是冬天，不能用冷水洗手，避免吸烟。
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3 指导
3.1 活动指导
(1) 指尖运动:术后24 h指导其进行模拟弹钢琴动作及拇指与其余四指的对指动作，10-15 min/次，6次/d。 (2) 腕部运动:术后第3 d指导其做腕部动作，将前臂放在桌上，手心向下，手部悬空，逐渐向上抬起后回落，然后手心再向上，向身体方向缓慢抬起，最后手心向下做开门把手动作，直至手心向上，10-15 min/次，6次/d。 (3) 握拳运动:术后4-7 d进行握拳、松拳动作，握拳15 s后松拳为一节，5-10节/次，6次/天，锻炼早期不宜过度用力，应循序渐进，并注意观察吻合口，防止裂开。 (4) 握弹力球运动:术后8-14 d进行，握球15 s后松开为一节，5-10节/次，6次/天。 (5) 握弹力球配合加压运动:术后15-30 d进行，内瘘侧手握弹力球，健侧手放于内瘘侧肢体上臂进行压迫，握球-压迫-松球为一节，握球、松球均持续15 s，5-10节/次，6次/d，力度根据伤口情况和体能耐受程度而定[3]。
3.2 饮食指导
由于大多数患者存在贫血，加上术后伤口恢复需要以及进行临时性血液透析过程中丢失部分氨基酸和维生素等营养物质，所以要保证蛋白质的摄入，1.2-1.3 g/ (kg·d) ，且50%以上为优质蛋白，增加维生素的摄入。限制钾、磷、水的摄入，摄入钾应<1.5 g/d，蔬菜最好焯水后再食用，磷<1000 mg/d，高磷血症患者应限制含磷高的食物，如全麦类食物、海产品、巧克力、坚果类，严格控制入水量，每天的进水量为前一天的尿量+500 m L。
3.3 家庭访视
家访一般在出院后5-10 d进行，内容包括: (1) 观察内瘘恢复情况，是否通畅、局部有无渗出、红肿等现象。 (2) 了解患者居家功能锻炼及饮食控制情况，在家访中发现多数病人对饮水不能很好控制，为了减轻口渴，指导其采用饮水中加入柠檬、薄荷或嚼口香糖，少饮浓茶、咖啡等，取得了较好的效果。 (3) 了解患者的心理状态及家庭支持情况，然后有针对性的做好心理疏导工作，同时做好家属的思想工作，多关心患者，创造良好的家庭氛围，使患者保持心情愉悦。
4讨论
健康畅通的动静脉血管通道是血液透析患者得以有效透析、长期存活的基本条件[2], 是维持性血液透析患者的生命线。对于动静脉瘘患者,全面系统的护理是保护动静脉瘘管、延长使用寿命、提高生活质量的关键。有研究[3]表明:动静脉内瘘安全性好, 并发症少, 是维持血液透析患者最佳的血管道路, 高超的造瘘技术和精心的护理以及患者的自我保护可有效延长内瘘的使用期限。
[1]霍禹辰，任丽艳，刘雅平.维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理体会.中华现代护理学杂志，2012，16 (4) :47-48.
[2]李晓风.动静脉瘘的护理[J].中华现代护理学杂志, 2007, 4 (17) :1616.
[3]赵燕.动静脉内瘘术患者术后护理体会[J].医学信息, 2011, 24 (2) :1028-1029.
论文作者:龙华 罗勇
论文发表刊物:《大众医学》2018年9月
论文发表时间:2018/12/17
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