摘要：目的：探讨重组人黄体生成素（r-hLH）在体外受精一胚胎移植（IVF-ET）促排卵治疗中的应用价值。方法：选取广西医科大学大学第三附属医院2012年01月至2015年12月行IVF-ET长方案降调节后15天血清黄体生成素（LH）＜0.5IU/L的患者（140）例为研究组，随机分为两组（A组：添加r-hLH组；B组：不添加r-hLH组），A组（85例）：启动促性腺激素（Gn）的同时添加r-hLH，B组（55例）：单用促性腺激素（Gn）不添加r-hLH；另选择同期行IVF-ET长方案降调节后15天血LH≥0.5IU/L且未给予r-hLH补充治疗的患者为C组（C组：165例）。比较3组患者的Gn用量及天数、人绒毛膜促性腺激素（HCG）注射日血清雌二醇（E2）及LH水平、获卵数、正常受精率、优质胚胎率、临床妊娠率及着床率等。结果：Gn总量：三组间比较有统计学差异，两两比较，A组与B组、B组与C组间有统计学差异（P＜0.001），A组与C组间没有统计学差异（P>0.05）。Gn天数：三组间比较有统计学差异，两两比较，A组与B组、B组与C组间有统计学差异（P0.003，0.005）；A组与C组间没有统计学差异（P>0.05）。HCG日E2水平：B组与C组间有统计学差异（P0.000）；B组低于A组，但没有统计学差异（P>0.05）；A组稍低于C组，没有统计学差异（P>0.05）。HCG日LH水平：B组与C组间有统计学差异（P0.001）；B组低于A组，但没有统计学差异（P>0.05）、A组略低于C组间，也没有统计学差异（P>0.05）。HCG注射日子宫内膜（Em）厚度比较：C组＞A组＞B组，但差异没有统计学意义（P>0．05）。获卵数：B组与C组间有统计学差异（P0.034），A组与C组比较、A组与B组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。各种率（正常受精率、优质胚胎率、临床妊娠率、着床率）的比较：A组与C组间比较均无统计学差异（P>0.05）；A组均高于B组，有统计学差异（P<0.05）；C组均高于B组，有统计学差异（P<0.05）；A组与B组、B组与C组，组间各种率的比较均有统计学差异（P<0.001）。结论：对于长方案垂体降调节后LH过度抑制的患者，补充r-hLH可以获得较高的正常受精率、优质胚胎率、临床妊娠率和着床率，改善临床结局。
关键词：促性腺激素释放激素激动剂；体外受精-胚胎移植；重组人促黄体生成素；妊娠率
前言
黄体生成素（LH）对卵泡生长发育及成熟起到非常重要的作用。如果LH水平过低，雌二醇（E2）合成不足，卵泡发育受阻。目前，在辅助生殖促排卵的过程中，普遍采用促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropinreleasinghormoneagonist，GnRH-a）进行垂体降调节，由于对GnRH-a的反应存在个体差异，可能会引起垂体降调节后LH的过度抑制。而根据卵泡发育的LH阈值理论［1］，如果血清中LH水平低于卵泡发育的阈值，卵母细胞不能完全成熟，卵子的受精率及临床妊娠率均会下降，影响体外受精-胚胎移植（IVF-ET）临床结局，因此，应适当补充外源性LH。但也有部分研究认为，垂体降调节后仅剩的内源性LH足够供卵泡发育、合成类固醇和妊娠之用［2］，目前各文献结论尚不统一。本文研究的目的是探讨黄体期降调节长方案添加r-hLH对IVF助孕结局的影响。
1资料与方法
1.1资料来源2012年01月至2015年12月在我院生殖中心因输卵管因素行IVF-ET的患者，年龄20～35岁、体重指数（BMI）≤23kg/m2，基础促卵泡激素（FSH）＜10IU/L、基础E2值＜45pg/ml。治疗前3个月无促排卵治疗。有中重度子宫内膜异位症、患有内分泌和/或自身免疫性疾病以及染色体异常者均除外。
1.2方法
1.2.1促排卵：所有患者均采用常规长方案促排卵（即黄体期降调节长方案），即在上1次月经黄体中期给予皮下注射GnRH-a（达菲林，3．75mg／安培，博福一益普生，法国）1.2mg降调节，降调节15d（即再次月经来潮的第3天左右）抽取静脉血，检测FSH、LH、E2、P（孕酮）水平，并行经阴道B超测量卵泡大小和子宫内膜厚度。降调完成标准：血清E2≤50pg/ml，LH≤5IU/L，子宫内膜厚度≤5mm，卵泡直径＜10mm。完全随机选取垂体降调节后15d检查符合降调完成标准同时血清LH过度抑制（<0.5IU／L）的患者为研究对象，其中A组为启动促性腺激素（Gn）同时给予r-hLH补充治疗，共85例；B组为启动Gn治疗未给予r-hLH补充治疗的55例患者为B组；另选择同期行IVF-ET治疗、垂体降调节15d血清LH水平正常（≥0.5U／L）且未给予r-hLH补充治疗的165例患者为对照组，即C组。
各组达到降调标准开始给予重组FSH（商品名：果纳芬，德国默克雪兰诺公司产品；商品名：普丽康，美国先灵葆雅公司产品）100～225IU／d启动促排卵；A组患者启用Gn同时加用r-hLH（商品名：乐芮，德国默克雪兰诺公司产品），75IU／d皮下注射。启用Gn的第5天行超声监测卵泡发育情况，并检测血清FSH、LH、E2水平，根据卵泡发育情况调整用药的剂量。生殖激素水平均采用美国雅培I2000化学发光免疫分析仪及配套试剂测定。
1.2.2IVF-ET：在1-3个优势卵泡直径≥18mm时，当天20：00注射绒毛膜促性腺激素（HCG，丽珠集团）5000-10000IU进行诱发排卵，注射后36-37小时阴道B超引导下采卵，行常规IVF。采卵术后3天腹部B超引导下胚胎移植。移植后2周抽血查β一HCG做妊娠试验，判断是否妊娠。移植28-33dB超下观察到孕囊确定为临床妊娠［3］。
1.2.3观察指标：（1）Gn的用量及用药天数；（2）HCG日的E2、LH水平；（3）获卵数、正常受精率（双原核数／总获卵数×100％）、优质胚胎率（优质胚胎数/正常受精数×100%）、着床率（孕囊数/移植胚胎数×100%）、临床妊娠率（临床妊娠周期数/移植周期数×100%）。
1.2.4统计学方法：采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料统计指标用x±s表示，采用方差分析；计数资料用率表示，采用X2检验。P<0.05为差异存在统计学意义。
2结果
2.1各组患者基本情况比较各组患者平均年龄、平均不孕年限、基础FSH、LH，各项指标比较差异无统计学意义（P>0.05）；降调后15天血LH水平：三组间比较有统计学差异（P<0.05），其中两两比较，A组与B组无统计学差异（P>0．05），A组与C组、B组与C组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1各组患者基本情况比较
3讨论
3.1LH的生理作用
LH在卵泡发育的不同阶段发挥不同的作用。在早卵泡期，LH作用于卵泡膜细胞上的LH受体，刺激其产生雄激素。根据两细胞-两促性腺激素学说，雄激素可增强芳香化酶的活性，为雌激素的合成提供底物。另一方面，雄激素可促进卵泡募集以及窦卵泡的发育，增加颗粒细胞FSH受体的表达，增强卵泡对FSH的敏感性，促进颗粒细胞增殖[4]。
随着卵泡的增长及雌激素的合成增多，卵泡膜细胞LH受体增加。同时在足够FSH刺激下，颗粒细胞内也逐渐出现LH受体，因而月经中期，即排卵期，颗粒细胞能直接对LH产生反应。一旦颗粒细胞产生LH受体，LH便可以发挥FSH的大部分生物活性，包括对芳香化酶系统的刺激。因而，此时受FSH刺激的颗粒细胞对FSH和LH可产生类似的反应，尤其在FSH和LH非饱和状态下，此反应具有附加性。由此解释了优势卵泡的选择机制：即在同批次窦卵泡群中，FSH阈值最低的一个卵泡最先开始分泌雌激素，而后者对下丘脑和垂体产生负反馈作用，抑制FSH的分泌。而血中FSH浓度下降，将不足以维持高FSH阈值的卵泡的发育，这些卵泡便逐渐走向闭锁，而优势化的卵泡能通过LH受体以减少对FSH的依赖性，从而继续分泌雌激素，不断发育至成熟。
月经中期LH峰的产生，触发卵母细胞的减数分裂，使卵母细胞重新恢复第一次减数分裂，在FSH、孕酮的协同作用下卵丘复合物内的颗粒细胞变得分散成熟，并改变卵泡壁结构，诱发卵泡破裂、排卵以及颗粒细胞的黄素化。
3.2LH的临床应用
IVF-ET中常规使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）长方案降调节，GnRH-a可有效抑制早发的内源性LH峰，增加卵泡发育的同步性并改善卵母细胞的质量。但由于GnRH-a与垂体GnRH受体有更高的亲和力，结合更持久，垂体大部分的受体被占据，垂体细胞表面的GnRH受体得不到补充而缺乏GnRH受体，使垂体的LH和FSH分泌显著减少。而因为不同GnRH-a、Gn的制剂以及个体差异的存在，不同患者使用GnRH-a后对FSH和LH的抑制程度不同，可抑制90%LH、40%~60%FSH，因此降调节过深可能存在LH不足。低浓度的LH可导致雌激素合成减少甚至缺乏，影响卵泡发育、卵母细胞的成熟及子宫内膜的增生，临床表现为卵泡成熟时间延长，受精率和优质胚胎率下降，妊娠率降低。因而，在控制性超排卵患者中血清低LH水平是否需补充外源性LH，成为生殖领域热点议题。
Matorras等对131例年龄在35～39岁行ICSI-ET助孕患者进行研究，在COH的第6天开始添加150IU/d，并持续至注射hCG日，结果显示：添加r-hLH的患者较未添加者有更高的胚胎种植率和活产率。DurnerinCI等进行的前瞻性研究显示：补充r-hLH能减少Gn用量、Gn天数，增加获卵数和正常受精胚胎数。本研究中三组患者的Gn总量、Gn天数、获卵数、正常受精率比较均有统计学差异，其中对于过度抑制的患者，添加r-hLH更能减少Gn总量及天数，而获卵数虽有增加趋势，但比较并无统计学差异。Franco等研究发现长方案垂体降调节后补充r-hLH，与未补充组相比，添加组获得更高的成熟卵子数、正常受精率、冷冻胚胎数及累计妊娠率，差异有统计学意义。
综上所述，使用GnRH-a长方案降调节后，对于超促排卵过程中LH水平过度抑制患者（LH<0.5IU／L）酌情添加r-hLH有利于改善IVF-ET妊娠结局。但需要更多前瞻性研究及个体化用药时间和剂量等的探索，积累更多的临床资料，通过数据整理指导临床促排卵用药，以获得更优的妊娠结局。
参考文献：
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[3]谭秀群，丘映，黄颖，等.GnRH拮抗剂方案与GnRH激动剂长方案在PCOS患者行IVF-ET的比较[J].医药导报，2014，33（6）：735-739.
[4]NielsenME，RasmussenIA，KristensenSG，etal.Inhumangranulosacellsfro msm allantralfollicles，androgenrecetorm RNAandandrogenlevelsinfo llicularfluidcorrel ate withFSHreceptormRNA[J].MolHumReprod，2011，17：63-70.
基金项目南宁市科技局课题，科技攻关与新产品试剂，合同编号：20123139
论文作者:谭秀群,李汝斐,黄颖,李荣,丘映
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第28期
论文发表时间:2018/11/27
标签：卵泡论文; 统计学论文; 差异论文; 胚胎论文; 患者论文; 垂体论文; 激素论文; 《中国误诊学杂志》2018年第28期论文;