金湖县人民医院 消化内科 211600
摘要： 我院自2009年参加卫生部淮河流域食管癌筛查项目以来，共计筛查人数约8000余人次，发现60余例食管平滑肌瘤，其中大部分病人在我院得到及时有效治疗。在食管病变中，平滑肌瘤是最常见的良性肿瘤，约占所有食管肿瘤的1.2%，食管平滑肌瘤好发于食管中下段，多来自食管壁内的粘膜肌层，肿瘤较大时出现吞咽困难，有异物感等症状。内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜黏膜下切除术(EMR)基础上发展而来的新技术，它免除传统手术治疗风险，成为治疗食管平滑肌瘤的有效手段。ESD是一种创伤小、疗效好、可靠安全的治疗方法。根据内镜下治疗的特点，手术前后进行针对性护理是内镜治疗成功的必备条件，对提高疗效和安全性具有很重要的意义。我院自2011年12月—2013年12月共行23例次平滑肌瘤ESD，均成功完成，术后无明显并发症。现将ESD护理体会总结如下:
1.1一般资料: 所有23例患者均来自我院2011年到2013年12月期间胃镜检查及超声内镜证实为食管食管平滑肌瘤的患者。其中男9例, 女14例，年龄36岁-75岁, 平均50岁。病变位于食管上段2例, 中段13例, 下段8例。
1.2结果:
23例均成功完成ESD治疗，21例患者术后病理提示食管平滑肌瘤，两例病人术后病理未能明确，后行免疫组化确诊为间质瘤，低度侵袭性。ESD 手术时间（自开始标记至完整剥离病变）25—133 分钟（平均61分钟）。其中17例患者治疗过程中有不同程度出血，均经电凝、氩离子血浆凝固和止血夹成功止血。术后使用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌、抗生素预防感染等治疗。术后1个月、3个月、6个月复查胃镜，观察创面愈合情况。没有1例患者发生穿孔或术后食管狭窄或复发。
2术前护理
2.1 心理护理
术前用通俗易懂的语言向患者讲解ESD的全过程及手术目的、意义、方法；该手术优点及治疗后可取得的效果，可能出现的不适及如何配合，使患者了解手术的必要性、安全性及注意事项，进而消除其紧张情绪，恐惧心理。必要时向患者展示图片，图文并茂地向患者讲解手术过程。介绍操作医生的资历、技术水平和设备，使患者了解操作医生的技术水平，增加患者安全感及顺利进行ESD的信心，使患者安心接受ESD。
2.2 术前准备
全面了解病史 认真阅读病历，主动与床位医生、患者沟通，全面了解病情，包括病变部位、病理类型、组织学诊断，有无麻醉药过敏史，高血压及严重心肺病史，确定无手术禁忌症。心脏、大血管手术术后服用抗凝剂、血液病、凝血功能障碍者，在凝血功能没有得到纠正前，严禁内镜粘膜下剥离术（ESD）治疗。如服用华法林、阿司匹林者需在医嘱范围内停药至少一周，方可行内镜粘膜下剥离术（ESD）。男性吸烟患者前1天禁止吸烟，以免检查时因咳嗽影响插管;禁烟还可减少胃酸分泌，便于医生观察。手术前患者排空膀胱，有义齿的患者应将义齿取出。 了消除患者的紧张情绪，减少胃液分泌及胃蠕动，医生在检查前20～30min要给患者使用镇静剂、解痉剂。要求患者术前12h禁食，6h禁水。
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2.3 器械准备：
器械与设备: 应用olympus H260 电子胃镜, MAS- 295透明帽, ERBE ICC- 200高频电刀, 海博刀，NM-4L-1 注射针， HX-110LR止血夹， Olympus KD-620LR高频切开刀（HOOK刀） / IT刀。钛夹，1∶100 000的肾上腺素生理盐水+美兰混合液。
3术中护理：
术中常规由两名护理人员配合。协助患者取左侧卧位，取下活动性义齿，监测生命体征，如为上消化道的ESD并放置好牙垫。23例ESD均在全身静脉麻醉下进行，对于上消化道特别是食管的病变因位置较高而术中需注水对病变剥离面进行冲洗而保证清晰的手术视野，为防止误吸及术中突发事件而往往进行气管插管，呼吸机辅助呼吸，实施全身麻醉。护士在术前获取病史，对患者进行术前指导及心理干预护理，并进行充分的术前器械准备。术中护士进行内镜附件使用的技术配合及管理、高频电刀在各阶段使用中参数的设定及管理、患者生命体征的监测及配合术者完成各项操作。术后护送患者进入恢复室，进行生命体征的监测并进行术后饮食的指导。
4 术后护理
4.1复苏后护理
患者术毕苏醒回房后，继续予多功能监护仪监测、氧气吸入，观察病人神志、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、尿量及大便的色、质、量等，观察有无呕吐、血便，呕吐物及血便的色、质、量。注意病人有无头昏、心慌、口干、出冷汗等症状；观察肢体温、湿度。病房保持安静，做好基础护理、生活护理。。
4.2 绝对卧床休息
术后应绝对卧床休息3～5天，以促进创面的愈合。保持大便通畅，切勿用力排便、剧烈运动、猛坐猛起、咳嗽以防止并发症的发生。24小时后如无活动性出血现象，则可进行床上活动，但应动作轻柔、速度缓慢。
4.3饮食护理
术后常规禁食2～3天，禁食期间做好口腔护理，经常漱口，保持口腔清洁湿润。如创面较大或切割较深，禁食应达到3天，并予胃肠减压，遵医嘱予静脉补液，3天后如无出血等并发症可进温凉流质，循序渐进地逐步过渡到无渣软食、半流质、普食。忌过饱、过热，避免甜食、忌油腻、辛辣刺激性、粗糙坚硬食物，以防出血，甚至穿孔，观察患者腹部特征，注意是否有剧烈腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、恶心呕吐等症状。观察大便颜色，看是否有大便带血，无上述腹部症状则可进食温凉的流食，然后逐步过渡到半流、软食、普食。
4.4 遵医嘱治疗
遵医嘱给予制酸、保护胃黏膜、止血、补液等处理。准确、及时、安全有效地给药，加强巡视、注意观察用药后反应。
4.5 并发症的观察和护理
ESD的并发症包括腹痛、出血、穿孔、消化道狭窄梗阻。其中最常见的并发症出血、穿孔。术后应严密监测生命体征，注意观察无颈部有无气肿及捻发感及呼吸困难，有无烦躁不安、表情淡漠及呕血黑便，一旦出现上述症状，应立即通知医生，迅速建立静脉通道，快速补液、止血、配血，并做好手术准备。
4.6 出院指导
出院后应指导患者1 月内禁止重体力劳动，规律饮食，饮食宜清淡并少食多餐，保持大便通畅。 必要时口服缓泻通便药物，1个月内避免剧烈活动，保持心情舒畅，避免紧张情绪，如出现呼吸困难、呕血、黑便应及早就诊。定时复查胃镜，观察创面恢复情况。
5 小结
通过对23例经ESD治疗平滑肌患者的术后护理，认为ESD具有创伤小，术后脏器功能恢复迅速，疼痛轻微，康复出院快等优势。但因其手术的高风险、高技术和高难度等特殊性，所以对护理人员操作技术，术前术后的护理以及术中的配合有了较高的要求。三分治疗七分护理，ESD的护理显得尤为重要，高质量的护理及娴熟默契的术中护理配合对于减少ESD术中及术后并发症的发生、确保ESD的安全顺利进行、促进患者康复均有着重要的意义。
【参考文献】
1 洪秀凤 伏亦伟 陈兰美《医药前沿》2012年第20期供稿
2 姚礼庆，周平红．内镜粘膜下剥离术[M]．上海：复旦大学出版社，2009：1．
3何珠芳，倪慧.内镜下黏膜切除治疗上消化道隆起性病变的护理. 现代中西医结合杂志，2007，16(33)：5027-5028.
4杨乔兰.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的护理[J] .中华现代护理学杂志 2009年1月6卷2期
论文作者:曹小曼
论文发表刊物:《医师在线》2016年5月第9期
论文发表时间:2016/7/6
标签：患者论文; 术后论文; 食管论文; 肌瘤论文; 平滑论文; 并发症论文; 手术论文; 《医师在线》2016年5月第9期论文;