【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）03-0073-02
患儿，女，5岁，既往体健。因咳嗽伴发热7天，加重2天入院。入院前曾在外院以“上感”给予静滴林可霉素，病毒唑、双量连等药4天，头孢哌酮舒巴坦钠、病毒唑、炎琥宁2天，病情渐加重遂求治于我院。
入院查体：T38.7℃，P110次/分，R24次/分，Bp90/60mmHg，精神不振，急性病容，颜面嘲红，唇干，咽赤；颈无抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣及干鸣；心音有力，律齐无杂音；腹轻胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常；神经系统未见异常。辅助检查：血Rt+CRP示WBC8.4×109/L，MXD15.4%,NEUT51%，PLT、RBC、HGB均正常；CRP5.3mg/L；MPIgM弱阳性;胸片示右肺上野近内带可见扇形样密度增高影，下缘清楚，且与肺门相连,上缘边界不清,密度不均，右肺下野肺纹理增强，并可见点片状密度增高影，边缘不清，密度不均，初步诊断：（1）右肺大叶性肺炎，（2）支原体感染，入院后予头孢吡肪抗感染，加地塞米松抗炎，细辛脑解痉，维生素C支持及口服药物对症治疗，患儿入院当晚咳嗽仍频繁剧烈，不能平卧，且发热加重，体温高达40.4O℃，经对症处理渐降，次日，在原有治疗基础上加用阿奇霉素静滴，于下午2时许体温再度升高达40.3O℃，立即给予口服安瑞克及头枕冰袋，酒精擦浴等综合措施降温，效果不显，体温始终波动于38.5O℃～40.5O℃之间，第3天凌晨4时许体温再度高达40.5O℃，值班医生重新查体，见患儿躯干部散在大小不等的红色丘疹，压之退色，颈部亦依稀可见，伴瘙痒，有抓痕。详细追问病史，家长述患儿在入院前两天于调整用药的当天，躯干部即出现散在红色小丘疹，伴轻痒，但入院查体未见描述，病程中也未有反映，初步考虑为重症MPP合并药物热，当即给予口服安瑞克，头枕洋袋，冷盐水加冬非灌肠等退热降温，并静滴西米替丁、钙剂、地塞米松等抗过敏，约3小时后体温渐降至37.0O℃，患儿咳嗽亦较前缓解，随后停头孢吡肪，口服酮替芬加静脉钙剂抗过敏，临时加用能量合剂支持及加大液体入量以补充体液不足，体温转平稳，咳嗽渐趋好转，皮疹消退。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆8天后复查胸片示两肺纹理增强、粗乱，右肺上野密集成片状，密度不均，呈条索样改变，与前片相比已明显好转，因患儿后期咳出黄色浓痰且阿奇霉素第一疗程已足，遂停阿奇，予氨曲南抗感染，氨溴索祛痰，在输注第二组氨曲南过程中患儿突然发热，当时测体温38.4O℃，家长在未告知大夫的情况下自行给予口服安瑞克观察，体温渐降，次日静滴氨曲南过程中患儿再度发热，测体温38.5O℃，同时患儿颈及躯干出现散在红色小丘疹，瘙痒明显，通知当班医生并交待前一天发热情况，查体见疹间皮肤有新鲜抓痕，考虑氨曲南过敏，立即更换吊瓶，予西米替丁，维生素C静滴抗过敏，体温渐降，瘙痒减轻，3天后皮疹完全消退。因患儿系高敏体质，对多种抗生素过敏，故改用口服利君沙抗感染，予入院第13天重新予阿奇霉素静滴，连用3天，期间患儿精神食欲好，晨起轻咳，余无不适。查体：双肺呼吸音稍粗，余（一），复查胸片示右肺片状阴影基本消失，余（一），复查血Rt和CRP示：WBC：8.1×109，MXD:10.2%，NEOT：45.8%，CRP：1.5mg/L，病情恢复期，办理出院，出院后嘱口服阿其霉素痛序贯治疗4W，总疗程6W，随诊半年未复发。
讨论：
肺火支原体肺炎（MPP)是5岁以上儿童及青少年常见肺炎之一，MPP也是儿童社区获得性肺炎的常见类型之一，MPP主要通过飞沫传播[1]，已占到5岁以上儿童肺炎的50%以上，有的地区甚至高达60%。近年来，重症MPP的病例呈上升趋势，其发病机制目前还不清楚[2]，直接威胁到儿童身体健康，甚至生命安全，尤其肺部后遗症问题及肺外并发症题已经引起人们的关注和重视，本例患儿入院时咳嗽发热已1周，在外院已治疗6天，在治疗过程中出现的病情加重，皮疹瘙痒问题均未引起管床医生的足够重视，这与大夫采集病史不详细，查体不认真，思维局限及临床经验不足有直接关系，片面地认为大叶性肺炎就是传统意义的肺炎链球菌感染而导致，而忽略了支原体感染在本病例中的主要作用，理由是肺炎支原体抗体呈弱阳性。因此，入院后将抗生素升级为抗菌作用更强的头孢吡肟，临床上，MPP轻重与早期MPP阳性并无直接关系，不能做为是否感染MPP或MPP轻重的依据，由于医生的疏忽，使原有病情得不到有效控制，药物过敏持续存在并日渐严重，肺部病情继续进展，从患儿的发热由高热发展到超高热且持续不退就可见一斑。后经当班医生详询病史，重新细致查体，认真分析辅查结果并结合患儿的病情演变过程及目前的严重情况，考虑系将重症MPP误诊为普通大叶性肺炎，同时忽视了头孢类药物过敏引起的皮疹、发热，鉴于此，立即给予抗过敏，对症治疗并将分析判断的结果及时告知管床大夫，提出合理化建议，避免了病情的进一步加重，后重新调整方案，科学合理施治，患儿病情很快平稳并渐趋好转，恢复期应用氨曲南后再次出现药物热、药疹，经及时停药并对症处理后好转，说明该患儿对多种药物过敏。
纵观此病人，在整个治疗过程中因种种原因致病情多次被误诊，使患儿生命安全受到很大威胁，应引起大家的重视。
【参考文献】
[1]苏秦，于旭旭等.儿童肺炎支原体肺炎临床特征分析[J].儿科药学杂志，2015.9.13-15.
[2]陈静，穆亚平等.重症肺炎支原体肺炎支气管镜介入治疗的疗效分析[J].中国小儿急救医学，2013.2（20），306-307.
论文作者:崔雪梅
论文发表刊物:《心理医生》2017年3期
论文发表时间:2017/4/25
标签：患儿论文; 肺炎论文; 头孢论文; 支原体论文; 右肺论文; 体温论文; 病情论文; 《心理医生》2017年3期论文;