农村合作医疗制度的起源及其法律性质分析，本文主要内容关键词为：起源论文,农村合作论文,医疗制度论文,性质论文,法律论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：D922.182.3 文献标识码：A 文章编号：1000—5935（2006）04—0122—05
2002年10月，中共中央、国务院作出的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出，到2010年在全国农村基本建立起新型农村合作医疗制度。2003年，按照国务院的部署，各试点地方政府开始积极组织新型农村合作医疗制度的试点工作。这样，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度开始逐步建立①。随着新型农村合作医疗制度的兴起，对于农村合作医疗制度兴衰、沿革过程的研究也随之而起。但是，相关研究大多集中在对合作医疗制度历史发展过程的事实描述，缺少必要的制度理论分析，从法学理论视角关注这一问题的更是鲜见。在我国建设社会主义法治国家的大目标下，新型农村合作医疗制度走可持续发展道路，就必须有健全的法律法规为其规范和保驾护航。因而，从制度、法律视角回顾和研究农村合作医疗制度产生和兴衰过程中的性质、功能和作用，有助于新型农村合作医疗制度的规范化建设。而对农村合作医疗制度的起源及其法律性质的分析，正是这一任务的逻辑起点。
一 农村合作医疗制度的起源
（一）起源时间的界定
对于中国农村合作医疗制度的起源时间，研究者们存在着认识分歧。多数学者认为，农村合作医疗制度萌芽于20世纪40年代中国共产党领导的抗日根据地的卫生合作社②；有些学者则追溯到20世纪前期的民国农村合作医疗制度，认为“20世纪20～30年代，既有合作医疗的创意和实验，又有乡村保健制度的广为推行，可以说，农村合作医疗制度在20世纪前期，经历了一个酝酿——萌芽——发生——发展的实验过程。”[1] 有的则认为直到“文化大革命”开始的1966年，才出现“中国历史上第一个农村合作医疗试点”。③
笔者同意多数学者的观点④，主张将农村合作医疗制度的起源置于中国共产党领导的政权范畴之内加以考察和研究。因为，在中国共产党领导下产生、发展和逐渐衰落的农村合作医疗制度，从来就没有离开过中国共产党政权所设计的合作社制度和思想的大环境，而合作社之所以在中共政权下兴起，又是和中国共产党在中华大地上建立社会主义社会乃至实现共产主义理想的目标是一致的。正是这样的政治理想，造成了中国共产党领导的农村合作医疗制度与民国期间其他的农村医疗保障制度之间的本质不同。另外，前述有学者认为农村合作医疗试点起始于1966年10月的湖北省长阳乐园公社杜家村，其主要依据是这个试点的工作曾引起毛泽东同志以及中央的高度重视，并且此后在全国受到普遍推广，并将在此地开展合作医疗工作的覃官祥称为“中国农村合作医疗创始人”、“中国合作医疗之父”。但考诸其文所提到的农村合作医疗制度的具体内容，则与在20世纪50年代的山西、河南等地实施的合作医疗制度并无本质区别。因此，这一观点缺乏足够的理论证明。据此，笔者认为，与新型农村合作医疗制度有承袭关系的农村合作医疗制度，可以溯源至抗日战争时期，即20世纪40年代陕甘宁边区的卫生合作社。
（二）发展概况
抗战时期，中共政权统治的核心是陕甘宁边区的延安地区。其医疗机构可分为三个系统，即中央、军委和边区系统⑤。被认为是新中国农村合作医疗的源头的“卫生合作社”则属于边区系统。边区系统属边区政府卫生署（处）领导，由边区医院、边区门诊部、边区医专、保健药社、卫生合作社、国医研究会等组成。
卫生合作社是在陕甘宁边区抗日根据地合作社经济组织发展壮大的前提下兴起的。从1937年7月至1945年期间的合作社事业可分为两个阶段：第一阶段，1937年7月至1942年，是边区创办合作社的探索阶段；第二阶段，1942年西北中央局高干会议后至1945年，合作社事业蓬勃发展，在形式上由单一的合作社向多种类型发展，并出现了综合性合作社。卫生合作社就是合作社发展第二阶段中综合性合作社的重要组成部分。毛泽东也在多种场合积极倡导建立合作社经济，提出合作社业务主要有十项，即工业、农业、运输、畜牧、供销、卫生、信用、教育、植树、公益等，他号召通过合作社把人民群众组织起来。[2]
由于卫生合作社初始投资主体是保健药社与大众合作社，因此有必要先介绍一下它们的概况。保健药社成立于1938年，是边区政府领导的一个医药并举的机构，由边区民政厅领导，西北局保健委员会及民政厅投资。保健药社开始设在安塞，1939年一度扩大为边区制药厂，以中药为原料加工成成药，供应边区医院及其他医疗单位使用⑥。1940年从边区制药厂提出资金在延安南关建立保健药社，并在各乡设立分社，共有26处，分布在延安、延川、清涧、绥德、吴堡等20个市、县，推动了边区医疗卫生事业的发展。保健药社由中医应诊并兼卖中药，病人随到随诊，无挂号手续。医生出诊，并不另取报酬，而且药价较低，灾民免费，军属九折优待，并实行医生轮流下乡的制度，深受群众欢迎。大众合作社则是当时的商业销售机构，业务主要有三项：供销寄售、消费和信用。[3](P174) 在当时大力提倡兴办综合性合作社的时代背景下，大众合作社也重视发展社会服务，其主要工作有三项：第一是代笔问事及帮助宣传工作；第二是组织妇纺；第三也是其最具特色的就是“卫生合作社”的倡办。[3](P377—379)
1944年一度流行伤寒、回归热，农民病人去医院不方便，巫医又活动起来，于是群众一致写信要求建立小型医疗机构。陕甘宁边区政府、延安市政府应群众要求，委托大众合作社设立医疗机构，由大众合作社与保健药社投资，并吸收民众团体及私人股金，成立了卫生合作社，并将其性质定位为“民办公助的卫生合作社”。[4]卫生合作社在医务方面，采取了“中西合作，人兽齐治”的方针；社内有中西兽医门诊和中西药房；合作社医生不受办公时间限制，病人随到随诊，看病免费，药价低廉；工作人员实行供给制，家属吃优待粮，每月每人小米一斗（36斤）、柴200斤。每次乡村召开的群众大会，合作社都派人参加，介绍合作社的工作、宣传防病常识，还出版《卫生周刊》、为群众预防接种等。到1946年，合作社达到43个（内有两个兽医社）。
这种合作社性质的卫生医疗机构一直延续到新中国成立初期。从地域分布上看，包括陕北、山东、山西和东北等地区。例如，1945年底，山东省沂中县崖庄区联社根据群众需要，办起中医合作社，聘请2位医生下乡巡回治疗。半年多来，跑遍了40多个村庄，治疗600多病人，扑灭了两次瘟疫，群众用药2000余付，药价比私人药房低20％。⑦ 1945年，山西省临汾地区安泽县三区（上冶）设医药合作社，入股社员医药八折收费。同年七月，冀氏县四区（东上寨）济民合作药店，入股社员、军属、烈属用药八折收费，特困户五折或全免。[5] 在1950年前后，为了解决广大农村缺医少药的问题，东北各省也曾积极提倡采用合作制和群众集资的办法，举办合作性质的基层卫生组织。据原东北人民政府卫生部统计，1952年东北地区的1290个农村区卫生所中，属于合作社经营的85个，群众集资举办的225个，二者合计310个，占全区卫生所总数的17.4％。其中，原热河和松江省的一些农村地区，还发动农民群众以粮食、土豆和鸡蛋等实物入股投资，建立了一批医药合作社。⑧
二 农村合作医疗制度的法律渊源
中国共产党在抗日根据地建立农村卫生合作社时，就颁布了一系列规范和指导合作社发展的法令文件⑨。由于当时处于战乱非常时期，不可能进行大规模系统性的立法活动，所以我们可以看到的法律依据相应地显得零散、单薄和贫乏。
（一）宪法性法律渊源
1941年5月1日，由中共边区中央局提出、中共中央政治局批准的《陕甘宁边区施政纲领》，是当时一部重要的宪法性文献，在第15条明文规定“推广卫生行政，增进医药设备，欢迎医务人才，以达减轻人民疾病之目的，同时实行救济外来的灾民难民。”
1946年4月23日，陕甘宁边区第三届参议会第一次大会上通过的《陕甘宁边区宪法原则》在第二部分“人民权利”中规定了“人民有免于愚昧及不健康的权利。”“发展卫生教育与医药设备”的原则。在第五部分“文化”中规定了“普及并提高一般人民之文化水准，从速消灭文盲，减少疾病与死亡现象。”
在这些规定中，人民的生命健康权作为人权的一个重要部分在宪法的高度上得到了肯定。在当时分别只有21条和25条的这两个宪法性文献中，将卫生工作作为专条内容加以规定，还是反映出当时党和政府对人民卫生健康状况的重视。当然，这种宪法性的依据只是从观念上对农村合作医疗制度提供了合法性证明，并没有从制度设计上提供规范内容。
（二）《各抗日根据地合作社暂行条例示范草案》
在操作层面上，中国共产党统治区的农村医疗卫生合作社主要适用与合作社相关的法律规范，而这一时期关于调整合作社的法律规范主要是1939年边区政府颁布的《各抗日根据地合作社暂行条例示范草案》（以下简称《条例》）。根据《条例》，这一时期的医疗卫生合作社具有以下特点：
第一，合作社是兼具“抗战建国”的政治性和“发展经济”的经济性双重目的的法人。《条例》第3条规定：“合作社系用群众集体经营方式以发展国民经济改善人民生活，并组织与教育广大群众共同完成‘抗战建国’之需要为目的。”第4条规定：“合作社为法人”。由此可见，合作社是建立在私有制基础上的集体劳动经济组织，是在抗日民主政府领导下的民营经济组织。除了具有法人的经济性质外，在当时的抗日战争背景下，它还担负着特定的政治目标，即“抗战建国”的目的。
第二，合作社具有“民办官助”或“民办公助”的特点。在抗战时期的陕甘宁边区，合作社的发展初期出现了政府包办过度，部分合作社通过行政命令摊派形式让群众出资来建立等问题，使群众对合作社有怨言，称为“活捉社”、“捉鳖社”等，降低了合作社在群众中的威信。针对这种问题，边区政府提出了“克服包办代替，实行民办官助”⑩ 的方针，抗日民主政府只是帮助建立合作社，在合作社的经营运行中只起领导作用，合作社的业务范围只要符合边区政府的政策，符合抗日大局，政府对其内部业务并不作过多的干涉。因而，《条例》在第8 条规定：“各级政府对于合作社只有政治领导与监督权，不得任意调动任免合作社职员以及无故干涉或包办合作事业。”根据当时参加医疗卫生合作社建设的亲历者的回忆，卫生合作社的性质也是被定位为“民办公助的卫生合作社。”[4]
第三，卫生合作社是当时发展合作社经济、完善其社会服务功能的重要表现形式。《条例》第35条规定：“合作社应斟酌情形附设社会福利机关（如俱乐部、夜校、识字班、医药所等），供社员与群众之享受，以推广社会公益事业。”尤其是在1942年，陕甘宁边区高干会议确立了大力发展综合性合作社的发展方向，即合作社应该是“在私有财产基础上各阶层人民大众联合经营的经济的文化的卫生的公益事业的组织”；综合性合作社的发展方向要求合作社成为一个既能发展经济、又能兼顾社会公益事业的“为广大群众服务的民营组织”。使群众获得方便快捷优惠的医疗服务，成为当时发展合作社公益事业的重要组成部分，如当时作为综合性合作社典范的南区合作社和大众合作社，都将医药卫生服务作为重点加以发展完善，南区合作社在社员大会通过的章程中明确规定了“扶助人民文化、医药”的方针；而大众合作社则设立了专门的“卫生合作社。”[3](P379,380,473)
综上所述，在抗战时期，边区政府是以宪法性文件为依据，以设立“合作社”的形式来解决农民受到疾病威胁时的困难。而且，受这一时期合作社相关制度发展的影响，医疗卫生合作社也呈现出“民办官助”或“民办公助”的特点。但应强调的是，这一特点并不是卫生合作社所特有的，而是这一时期合作社的发展特征在卫生合作社中的反映。宪法性文件与合作社相关立法分别从价值层面和操作层面为当时农村合作医疗制度的发展提供了法律依据。它不是一种独立的法律制度，而是依附于合作社发展理念下，用合作社的相关政策和法律来规范和发展农村医疗卫生事业的。
三 农村合作医疗制度的法律性质分析
从当时合作医疗的名称上看，有“卫生合作社”、“中医合作社”和“医药合作社”等。显而易见，“合作社”是这一时期农村医疗制度所采用的共同组织形式。虽然，从抗战时期到新中国成立之前，相关农村合作医疗的立法零散、单薄，但通过我们对相关政策和法规的分析整理，仍然可以看出当时的中共政权对农村合作医疗制度的法律定位。这一时期的农村合作医疗制度，从其法律规范设计与制度实践中都体现出了以“为人民群众服务”为目的和宗旨、以互助合作提供医疗服务为原则的性质。
第一，合作社“为群众服务”的发展方向决定了当时农村合作医疗的社会公益性质。
根据党的政策，合作社是以“为人民群众服务”为基本发展方向，以经济和社会的协调发展为最终目的的。“合作社是为广大群众服务的民营组织，而今天组织人民生产发展边区经济，就是合作社为群众服务的基本方向。只有进一步发展生产，人民的文化、卫生公益事业才有物质基础，才能随经济的发展而发展，同时反过来又刺激推动经济发展。”[3](P467)
以卫生合作社在当时的设立过程为例，“是把卫生和合作结合起来解决群众疾病问题的创举。医药卫生问题是个老问题，在群众已经丰衣足食情况下，更是突出和迫切要求解决的问题。今春本市时疫流行，死一百多人，问题愈益明显严重了。大众合作社最敏锐地表现了群众的要求，倡议办卫生合作社，召集商民一谈，即获一致拥护，虽当场肖洪启主任声明：该社是以社会服务为目的，不见得有利可分的，但入股踊跃，当场即收提倡股八十万元；又有人看了大众合作社的宣传，没开张就要来入股，开张之后，每天平均收股金二十万元，最多一天曾收到一百二十一万六千八百元。半个月就发展社员六百零七名，股金五百七十五万二千元，其中机关人员不到三分之一，大多数是群众社员，尤其以商人最多（因为市场的因素），妇女、儿童亦占了三十名。”[3](P379)
第二，农村合作医疗在“为群众服务”和“分红”的关系上，具有“为群众服务”为主，兼顾分红的经营性质。
因为合作社是法人性质的经济实体，一旦形成之后，在当时特定的战争环境里，就面临着保本、分红和服务群众三者之间关系的协调问题。合作社股金募集种类的不同决定了这三者之间关系定位的不同。在当时，边区合作社的股金基本可分三类：
（1）储蓄性质的，为百姓的闲散资金；
（2）盈利性质的，为了分红生利而入股；
（3）为解决某一问题或举办某种事业而入股，如运输、医药、信用等。[3](P475—476)
前两种对红利的追求相对大，而第三种入股主要目的是解决某些特定问题，其次才是红利。农村合作医疗就是为解决群众看病方便的互助合作组织，虽然不以盈利为目的，但在运行过程中并不排斥盈利性。正是这样的经营性质，才使农村合作医疗在当时使老百姓获得实惠的同时，得以不断壮大发展。
以晋察冀边区为例，从医疗合作社的实际经营方式来看，当时，为解决群众看病难的问题，合作社积极投资私人药铺，投资方式一般有两种：一是贫苦的医生无力经营，合作社帮助其资金，按九一分红；二是旧有药铺资金不足，合作社投资，按股分红。不论何种方式，均要在合作社的指导下工作。据不完全统计，北岳区组织医药合作社100多个，拥有医生300余名，治好危重病人5000多名。龙华张明远医药合作社，曾组织全县28名医生分组到各村突击防疫治病，不仅防止了疫情发展，还免费为儿童施种牛痘、宣讲防病治病和家庭环境卫生等知识，在易县、涞水一代群众中树立了极高的威信。[6]
通过对上述材料的分析，我们可以得出结论，不论从法律和政策的角度，还是从当时的社会实践情况来看，农村合作医疗制度的定性应当是“为人民群众服务”为目的和宗旨、以互助合作提供医疗服务为原则的合作社性质。
结语
中国共产党领导下的农村合作医疗制度，萌芽于20世纪40年代，影响及于解放初期。在特定的战争年代，中国共产党为了巩固政权、取得新民主主义革命的胜利，采取大力发展合作社经济组织的经济发展策略。正是以此为背景，为群众提供医药服务的农村合作医疗制度才得到大力提倡和发展，在当时，对于提高群众身体素质、保障群众身体健康，作出了积极有效的贡献。它以互助共济为原则，既体现出社会公益性，又不排斥营利性，体现了那个特定时代赋予它的特殊性。随着新中国的成立，新民主主义革命任务的完成，和社会主义革命任务的提出，合作医疗中互助共济的原则和社会公益的性质得以肯定和不断张显，而营利性的性质则逐渐乃至最终淡出合作医疗制度，到20世纪60年代，集体福利性质的农村合作医疗制度成为中国农村合作医疗制度的主流。随着20世纪70年代末80年代初的改革开放和社会制度的变迁，农村集体经济逐渐衰微，集体福利性质的农村合作医疗制度没有能够及时作出适应性调整，导致由盛转衰，出现了农民“看病贵”、“因病致贫”、“因病返贫”等社会现象。为了解决这些问题，在坚持传统合作医疗“互助共济”原则的基础上，新型农村合作医疗制度应运而生并做了制度创新，演进成为一种社会保障制度。[7]
抗战时期产生的农村合作医疗制度，从其产生的那一刻起，就处于中国共产党领导和政府的主导之下，它的兴起和发展，与党和政府对它的认识与法律定位始终是紧密联系在一起的。今天，在确立了社会主义市场经济发展方向和依法治国的时代背景下，在坚持党和政府对新型农村合作医疗制度的准确认识、科学定位和大力推进的基础上，借鉴农村合作医疗制度起源时期法制建设的经验，重视新型农村合作医疗制度的法律规范建设刻不容缓。
收稿日期：2006—06—01
基金项目：国家社会科学基金项目“新型农村合作医疗制度的规范化与立法研究”（05BFX027）和世界银行卫生八项目＼英国赠款项目山西省农村卫生政策应用研究（DFID—OR—SX—06）的阶段研究成果。
注释：
① “‘新型农村合作医疗’是2002年10月颁布的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中首次提出的概念”，与“新型农村合作医疗制度”相对应的是传统的农村合作医疗制度，本文简称为“农村合作医疗制度”，特指中国共产党领导的政权体制下的农村合作医疗制度。
② 王红漫，高红，周海沙，等．中国农村卫生保障制度政策研究（一）：合作医疗路在何方？[J].中国卫生经济，2002(9)；叶宜德，张朝阳．新型农村合作医疗操作手册[Z].中华人民共和国卫生部国外贷款办公室，2005.5；张自宽，赵亮，李枫．中国农村合作医疗50年之变迁[OL]．中国新型农村合作医疗网；伍世安，李国志．中国农村合作医疗制度：历史、问题与改进[J].江西财经大学学报，2005(4).
③ 胡振栋．“中国合作医疗之父”覃祥官的传奇人生[J].钟山风雨，2004(2)；胡振栋，陈素芳．“农村合作医疗”第一人[J].医药史话，2003(2)；胡振栋，覃世清．“中国合作医疗之父”的昨天与今天[J].党史纵览，2005(1).
④ 多数学者的观点虽然可取，但他们却没有做更进一步的解释和说明，从而导致了他人对这一观点的质疑，因此有必要从理论层面上加以界定和说明。
⑤ 中央系统属中央卫生处领导，如有延安中央医院、中央门诊部等；军委系统的属军委总卫生部领导，有白求恩国际和平医院、八路军门诊部、联防军医院、中国医科大学等。见欧阳竞．回忆陕甘宁边区的卫生工作[J].下．中国医院管理杂志，1984(2).
⑥ 其方法是就地取材，采购中药或组织采药队采药，制成膏、丹、丸、散、片剂和酊剂等，同时外购部分原料炮制成丸或注射液，共计有80余种，如汗必灵、敌痢散、当归精、麻黄素、葡萄糖等，也能脱脂漂白棉花、纱布，解决了边区药物缺乏的部分困难。
⑦ 1946年9月29日《大众日报》报道沂中县崖庄区医药合作社情况，《沂水县志》之《大事记》，沂水县政府公众信息网。
⑧ 张自宽．对合作医疗早期历史情况的回顾[J].中国卫生经济，1992(6).这段历史，该文作者曾亲自经历。
⑨ 如1930年闽西苏区政府颁布的第一份《合作社条例》；1931年中华苏维埃共和国成立后，临时中央政府决定颁发合作社条例，交由财政委员会起草，1932年正式颁布中共早期的合作社法——《合作社暂行组织条例》等，仅《中国供销合作社史料选编》中收录的，就有20余份与合作社有关的章程、条例和法案。见姚鸿健，陈波．党领导的早期合作社运动[J].中国供销合作经济，2001(7).
⑩ 毛泽东《关于发展合作事业》（一九四二年十二月）是毛泽东在陕甘宁边区高级干部会议（即中共中央西北局高级干部会议）上的报告《经济问题与财政问题》的一部分。见《党的文献》，1997(6).
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