摘要：目的 探讨脑脊液引流在胸主动脉腔内修复术后的护理要点。方法 5例患者均于全身麻醉下行胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR），应用Arrow导管行蛛网膜下隙置管，采用专用脑室引流装置行脑脊液引流。通过合理调节脑脊液引流袋的位置，控制脑脊液引流速度及对神经系统的密切观察，取得良好效果。结果 5例患者手术顺利，麻醉苏醒后未见下肢轻瘫、截瘫等神经系统并发症，无1例出现颈抵抗或直腿抬高试验阳性等中枢感染症状。结论 积极细致地进行患者脑脊液引流的观察与护理，能有效地预防术后脊髓缺血，保障术后安全，提高手术成功率。
关键词：脑脊液引流；胸主动脉腔内修复术；护理
胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）在治疗各种胸主动脉疾病中表现出明显的优势和良好的疗效，因无需钳夹和阻断胸主动脉，明显减少胸主动脉修复术后的神经系统并发症[1]。但术后脊髓缺血（spinal cord ischemia，SCI）导致的截瘫在TEVAR的各种并发症中仍是一个棘手的问题，其预防措施主要包括旁路转流、脑脊液引流、肋间动脉重建[2]，其中脑脊液引流被认为是脊髓缺血损失较有效的预防措施[3]。我科自2014年1月起，对5例行TEVAR的患者采用脑脊液引流，取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2014年1月—2016年5月我科收治的胸腹主动脉瘤患者5例，均为男性，年龄53~69岁。3例合并高血压，1例合并糖尿病，下肢活动度良好，无血运障碍。所有患者术前均经CTA/MRA确诊，均为首次行TEVAR。
1.2 方法 5例患者均于全身麻醉下行TEVAR，麻醉前常规于L2~L3或L3~L4椎间隙穿刺，应用Arrow导管行蛛网膜下隙置管，采用美敦力专用脑室引流装置行脑脊液引流。麻醉成功后，控制性降压，维持血压在100/60mmHg以下，在DSA引导下经右股动脉行TEVAR。术后采用德国Drager Evita XL呼吸机辅助呼吸，飞利浦床边监护仪行心电、有创血压等监测。
1.3 结果 5例患者手术顺利，麻醉苏醒后下肢感觉定位正常，可完成四肢指令性活动，肌力5级，未见下肢轻瘫、截瘫等神经系统并发症。脑脊液引流管2~4d拔除，无1例出现颈抵抗或直腿抬高试验阳性等中枢感染症状。
2 护理
2.1 脑脊液引流的护理
2.1.1 脑脊液引流袋的位置 患者手术结束后返回CCU，首先暂时关闭引流装置的三通，避免搬动患者时，引流袋位置的不当引起的脑脊液引流过多。连接好患者心电监护，呼吸机和其他各管道后，将脑脊液引流袋入口处置于外耳道平面上方10cm为佳，并妥善固定，方可开放引流。
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2.1.2 脑脊液引流的速度 由于蛛网膜下腔和引流袋之间完全封闭，可通过变换引流袋高度，控制脑脊液的流出速度和引流量。本组患者24h内取去枕平卧位，24h后仍给予绝对卧床，但可左右翻身。更换体位后，需及时调整引流袋高度，引流速度一般以2~5滴/分为宜，不超过10ml/h。
2.1.3 脑脊液性状的观察 保持引流管通畅，防止牵拉，避免管道扭曲、返折、受压等情况。每小时观察引流液的颜色、性质，及时记录引流量，并向医生汇报。若引流量>300ml/d，则需给予处理。如脑脊液不是透明甚至浑浊，应高度怀疑继发颅内感染，遵医嘱进行脑脊液的生化检查。
2.2 神经系统的护理 术后一般维持脑脊液压力在10mmHg以下，同时应用药物维持平均动脉压高于90mmHg，切实提高脊髓灌注压[4]。引流过程中密切注意观察患者各项生命体征，定时观察双下肢皮温皮色，动脉搏动情况。患者麻醉清醒前，每30min观察患者瞳孔大小、对光反射及是否对称；患者清醒后，每日2次接受外周神经系统运动及感觉检查，记录腰部疼痛、恶心、呕吐及头痛等主诉。本组1例患者，术后第34小时诉头晕，经下调乌拉地尔静脉泵入剂量，收缩压上升至128mmHg后症状逐渐缓解。此外，每日1次行颈抵抗及直腿抬高试验，尽早判断有无脊髓损伤的并发症。
2.3 预防感染 持续监测患者体温变化及白细胞计数，遵医嘱使用透过血脑屏障的抗生素。严格执行手卫生和无菌技术，接触脑脊液引流装置前必须洗手戴无菌手套，必要时抽取脑脊液行生化检查。患者麻醉苏醒后，下肢感觉定位检查正常，能完成指令性运动，应尽早拔除Arrow导管，观察穿刺局部有无红肿渗液，并行导管尖端细菌培养。本组患者细菌培养均为阴性。
3 小结
TEVAR与开放手术不同，因无需钳夹和完全阻断胸主动脉，几乎不存在完全缺血期，但支架覆膜部分阻断了主动脉对脊髓的血供，易引起其缺血和水肿，脑脊液压力升高。脑脊液引流装置能准确地监测脑脊液压力变化并行引流管理，从而降低脊髓腔压力，避免截瘫的发生。积极细致地进行患者脑脊液引流的观察与护理，能有效地预防术后脊髓缺血，保障术后安全，提高手术成功率。
参考文献：
[1]Greenberg R K，Lu Q，Roselli E E，et al.Contemporary analysis of descending thoracoabdominal aneurysm repair：a comparison of endovascular and open techniques.Circulation，2008，118：808-817.
[2]Nakai M，Shimizu S，Ochi Y，et al.Thoracodorsal artery as a collateral source to the artery of adamkiewicz after endovascular aneurysm repair for descending thoracic aortic aneurysm[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2009，37（5）：566-568.
[3]魏小龙，梅志军，景在平.胸腹主动脉瘤围手术期脑脊液引流对脊髓的保护[J].中华外科杂志，2007，45（23）：1639-1643.
[4]Wong D R，Coselli J S，Amerman K，et al.Delayed spinal cord deficits after thoracoabdominal aortic aneurysm repair[J].Ann Thorac Surg，2007，83（4）：1345-1355.
论文作者:周莹
论文发表刊物:《健康世界》2017年第7期
论文发表时间:2017/6/19
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