孙国权
哈尔滨市阿城区人民医院 150300
【摘 要】目的：腹腔镜取石技术是现阶段比较流行的一种胆道切除技术，本文将会介绍近些年国内外这项技术的发展；方法：通过对100例、近三年该项技术的治疗资料进行分析与研究，总结这项技术的现状与发展；结果：100例腹腔镜探查取石术的治疗效果随着时间的先后顺去，治疗效果显著提高，这项技术得到了显著的发展；结论腹腔镜探查取石术在下胆总管切胆道的治疗过程中有着显著作用。
【关键词】腹腔镜；探查取石术；胆总管
1.资料与方法
1.1临床资料
100例中女48例，男52例。年龄40-86 岁，平均57岁。有腹部手术史者12例。病史8月～12年。胆总管直径13～25mm。均为囊结石合并胆总管结石。所有患者均有间断性上腹疼痛、腹胀及消化道症状，18例伴有黄疸。术前均经B超、CT检查明确诊断。
1.2方法
100接受治疗的患者均采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，常规四孔技术，先将胆囊从肝床上分离，游离胆囊管，暂不切断，作为牵引之用。暴露胆总管，分离肝十二肠的肠韧带，明确胆总管后，在胆囊管与胆总管的下方，采用电钩纵形切开胆总管，然后用剪刀扩大切口至12～16mm。经剑突下穿刺孔放入胆道镜，探查胆总管及肝内胆管。处理小的结石，使用导尿管插入胆总管后加压放水冲出或用取石网篮取出，对于胆总管下端嵌顿性结石，并不强调一次彻底取石，切忌暴力，以免损伤胆总管，可留置T管Ⅱ期经T管胆道镜碎石取出或EST，胆总管直径在18mm以上，用5-1可吸收缝线Ⅰ期缝合胆总管共18例，其余82例均留置T管引流，右肋缘下锁骨中线穿刺孔引出T形管[1]，向管胆内加压注入生理盐水50ml，观察胆总管缝合处有无渗漏，如有渗漏，再加强缝合，切除胆囊，创面彻底止血，以生理盐水冲洗右上腹，右肝下置引流管，经右肋缘下腋前线穿刺引出。患者在医院接受为期一周的观察与术后恢复。
2.结果
100例患者在腹腔镜下成功完成胆囊切除胆总管切开取石术，其中18例行胆总管Ⅰ期缝合术，其余患者均行T管引流术。中转开腹3例。6例患者胆总管下段结石嵌顿，无法取出结石，引置T管Ⅱ期取出。手术时间100～260min，平均 115min；出血80～240ml，平均120ml。术后3～6d拨除腹腔引流管，6例术后引流管引出少量黄色胆汁，予禁食支持等处理，5～ 8d痊愈。术后住院时间8～15d，平均10d。8例Ⅱ期取石患者，经T管胆道镜取石成功，所有病人术后随访5～12月，未见胆道狭窄、胆道残留结石等并发症发生。
3.结论
3.1腹腔镜下胆总管切开探查胆道镜取石术的优势分析
腹腔镜下胆总管切开探查胆道镜取石术在治疗的过程中具有许多显著的优势。近些年来，随着微创技术在外科临床的广泛应用，腹腔镜下胆总管切开探查胆道镜取石术的治疗效果达到了创伤小，住院时间短及减轻患者痛苦的目的，成为治疗胆总管结石的主要方法。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆与传统的开腹手术及内窥镜下oddi括约肌切开取石术相比，LCBDE具有并发症少，对胃肠道功能干扰小的特点。特别对复杂性胆道结石，内镜下乳头括约肌切开取石术所不能治疗的患者，LCBDE是良好的选择，并保存了0ddi括约肌功能[2]。腹腔镜下胆囊切除术联合EST治疗胆囊结石合并胆总管结石，是目前最常用的微创治疗方法，但是EST的并发症较多，近期并发症发生率为百分之九左右，包括急性胰腺炎、出血、十二指肠穿孔、胆管炎等，重者危及病人生命。目前认为EST对老年人或有严重伴随疾病不能耐受开腹手术的胆总管结石病人是最好的选择，对青少年的胆总管结石则应考虑到ST的远期后果而谨慎使用。因此，腹腔镜下胆总管切开探查胆道镜取石术在治疗的过程中对患者的身体素质、年龄以及性别还是会产生一定的选择性的。
3.2 腹腔镜下胆总管切开探查胆道镜取石术的适应症与禁忌
腹腔镜下胆总管切开探查胆道镜取石术虽然有很多的优势，但是在使用的过程中并不是适用于所有的情况。而是有他自己的适应症与禁忌。作为一项新的手术方法，腹腔镜胆总管探查取石术是要求手术者既有丰富的胆道外科手术经验，又能熟练掌握腹腔镜手术和纤维胆道镜操作技术，国内外均有相继成功手术报道。具体有以下几方面的适应特征：首先，胆囊结石合并继发胆总管结石；然后，原发性胆总管结石；接着，原发性或继发性肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管结石胆管内径﹥6mm，无胆道手术史，并且肝内外胆管无明显狭窄；此外如果胆管内径﹤6mm，手术存在一定的难度和风险属相对手术适应证，应严格把握手术指征，亦有成功报道。有以下情况者仍以开腹手术为宜：第一种，腹腔内粘连严重，胆总管、胆囊与十二指肠或结肠、大网膜粘连明显，而且这些粘连不易在腹腔镜下分离；第二种，合并肝内外胆道明显狭窄，此狭窄需手术解除者；第三种，有胆囊癌或胆管癌者；第四种，肝硬化门脉高压及凝血机制障碍者。其它情况的患者在接受腹腔镜下胆总管切开探查胆道镜取石术治疗的时候，要根据自身的情况进行辨别，不适用这种治疗方法的患者，严禁采用这种治疗技术。
3.3腹腔镜下胆总管切开探查胆道镜取石术的现状
随着科技与技术的发展、与医疗行业的不断完善，腹腔镜下胆总管切开探查胆道镜取石术也得到了快速的发展，现阶段胆道镜能够在直视下观察肝内外胆管的情况了解胆管结石的分布、大小、性状和数目，并可了解胆管有无狭窄、新生物等，对于肝外胆管和肝内Ⅰ～Ⅱ级肝管的结石，可在胆道镜直视下用网篮取石，改变了以往盲目取石，避免胆管探查术中的损伤。取石的方法除用取石篮、取石钳还有胆道冲洗、挤压与向肠道内推挤等综合手段。Ⅰ期缝合胆总管需掌握严格的指征和熟练的缝合技巧，从而减少患者的疼痛感。它减少了因留置T管所致的治疗时间延长，效果颇佳。本组在发现解剖困难和出血难止的情况均果断改开腹手术。残余结石的4例均在术后6周行胆道镜取石。全部病例术后1个月起口服利胆药物，随访6～14个月，均未发现结石复发。因此，腹腔镜下胆总管切开探查胆道镜取石术一定会在未来的医学界起到重要的作用，也会取得更好的疗效。
4.结语：以上内容就是本文对腹腔镜下胆总管切开探查胆道镜取石术方面的介绍。这项技术在疾病的治疗史上有着重要的作用，同事，腹腔镜下胆总管切开探查胆道镜取石术在治疗的过程中也是不断的发展，随着医疗的发展这项技术也会得到更好更快的发展。
参考资料：
[1]王耀东，何协，邱福南，等.腹腔镜与开腹手术治疗胆总管结石前瞻性临床对比研究.中华肝胆外科杂志，2015.
[2]张寰.腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价.中国实用外科杂志，2014.
论文作者:孙国权
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/6/13
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