李美智 李兵飞
（西安高新医院心胸外肿瘤放疗科；陕西西安710071）
摘要：目的探讨恶性肿瘤患者PICC置管后血栓出现的处理研究。方法对我院2016年1月-2017年12月107例肿瘤PICC置管患者为研究对象，回顾性分析其临床资料。结果：抗凝溶栓治疗后，7例静脉血流信号恢复，无一人无效或要求拔管。结论：恶性肿瘤患者PICC置管前全面了解患者病情，制定针对性护理措施。
关键词：恶性肿瘤；PICC； 血栓形成；溶栓； 护理
经外周置入中心静脉导管（PICC）导管是经由外周静脉穿刺，其导管尖端位于上腔静脉末端。靠近上腔静脉与右心房入口的深静脉置管。以其痛苦小，置入时间长的优点，已广泛应用于临床，特别是适用于肿瘤患者的化疗[1]及长期营养支持治疗。本文对我院2016年1月至2017年12月107 例PICC置管的恶性肿瘤患者的血栓发生率，原因及处理进行回顾性分析，现报告如下：
1 对象与方法
1.1 对象
对我院2016年1月-2017年12月因长期输液或化疗置入PICC的107例恶性肿瘤患者的进行随访监测，男58例，女49例，年龄 34-83岁，平均年龄58.5岁。其中置入巴德三向瓣膜式4Fr单腔导管101例，BD前端开口式5Fr单腔导管5例，BD前端开口式5Fr双腔导管1例，均使用使用B超下赛丁格技术置管。1.2治疗与处理方法
7例患者确诊血栓形成后即给予溶栓加抗凝处理，口服利伐沙班10mg/片，一日2次，连续服用15—30d，复查B超显示栓塞静脉血流信号恢复；堵管患者使用尿激酶溶栓，先取下正压接头，严格消毒PICC管道接头，连接三通管和尿激酶稀释液（生理盐水20ml+尿激酶20万单位），侧端连接20ml空注射器，用力回抽形成负压后关闭侧端，然后迅速开放尿激酶侧直端，尿激酶稀释液则因负压进入PICC管道，关闭直端15min，用侧端空注射器用力回抽，若无回血，则可重复再来一次，直至见回血抽吸3-5ml弃去，再用20ml生理盐水，进行脉冲式正压冲管[2]，切记使用暴力冲管或者直接冲管。
2血栓形成的预防措施
2.1减少血栓形成的诱因①操作前应做好病人的心理护理,使病人保持良好心理状态, 防止由于病人过度紧张而使血管痉挛, 造成穿刺后送管困难。②在局部麻醉下操作, 减轻穿刺及送管时给病人带来的痛苦, 增加置管的成功率。③严格无菌操作并遵守操作规程, 用无菌生理盐水冲净无菌手套上的滑石粉, 手套尽量不要直接接触导管壁。④操作者娴熟的技术与穿刺的成功率有关,护理人员保持良好的心理状态, 提高穿刺成功率, 减少静脉损伤。
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2.2合理选择导管 根据病人的血管粗细, 选择适宜的导管型号, 并注意保护血管, 穿刺时尽可能首选上肢较粗的静脉, 避免因反复多次在同一部位穿刺致血管内膜损伤形成微血栓。
2.3选择穿刺部位 长期卧床的病人, 严格选择穿刺部位, 最常用的是贵要静脉、肘正中静脉、头静脉, 原则上不采用或避免使用下肢远端静脉, 留置时间不能过长, 否则容易造成静脉微血栓。
2.4 PICC置管后患者活动减少 部分患者为化疗前置管，置管后当天或次日即行化疗。置管前患者均能掌握功能锻炼方法，5例在置管后化疗期间因害怕脱管而活动减少，未能按照要求做功能锻炼操。因此，护士在每次给患者更换输液时均应提醒并指导其进行功能锻炼。
3血栓出现的处理
3.1 结果
血栓早期症状的观察PICC置管后患者，如穿刺点或置管静脉出现以下任何异常：穿刺点发红，局部无任何症状，但穿刺侧肢体臂围增粗或无异，沿置管静脉方向疼痛、红肿或穿刺侧上肢明显增粗等情况，应立即行血管B超检查，血栓发现得越早，溶栓治疗效果越好。这7例患者处理及时，进行溶栓治疗后次日肿胀症状缓解，治疗15—30d后复查B超PICC置管处静脉血流信号恢复良好。
3.2溶栓的护理
3.2.1溶栓治疗告知
溶栓抗凝治疗前告知患者或家属治疗的目的、方法及配合注意事项，以取得其理解与配合。说明治疗期间可能发生出血情况，有出现颅内或消化道出血的危险性。患者如有头痛、牙龈渗血、皮肤淤斑等情况，需立即与医护人员沟通。
3.2.2保管溶栓抗凝治疗时，但有以下情况时应给予拔管：有血栓形成史或同时并发深静脉血栓，置管侧锁骨下静脉区域将接受放疗，溶栓治疗效果不佳、血栓消退不理想。拔管需考虑时机：如在血栓形成后2周内拔管，则谈话告知家属，新鲜血栓尚未附着于血管内壁，在拔管的过程中可能导致血栓脱落引起肺栓塞；如保管溶栓期问，患者症状控制不佳，复查B超血栓无好转反而继续沿导管蔓延，则应考虑停止保管溶栓治疗而拔管。若患者突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀，甚至休克，应考虑肺栓塞发生，立即报告医生及时处理。
4小结
置管107例，发生血栓7例，经积极治疗处理后PICC管道均可正常使用，其血栓发生率0.9％，一旦发生血栓，不仅增加患者痛苦及经济负担，处理不当，甚至危及生命。所以应尽量预防此并发症的发生,一旦置管期间发生血栓也不要紧，给予抗凝及溶栓治疗处理，同时观察患者置管肢体血栓相关症状有无改善，使用血管B超监测血栓消退情况及有无出血倾向，运用合适的护理方法，以使 PICC 置管术能够更好地应用在临床。
参考文献：
[1]杨方英吴红娟．问题管理对肿瘤者PICC主要并发症的影响[J]．护理学报2009,16(12):33-36．
[2]郝静.晚期肿瘤病人锁骨下静脉穿刺置管术后并发症分析[ J] .山东大学学报,2002,40( 6) :576.志，2010，25(10)：7-9．
论文作者:李美智,,李兵飞
论文发表刊物:《医师在线》2019年8月15期
论文发表时间:2019/11/5
标签：血栓论文; 静脉论文; 患者论文; 导管论文; 溶栓论文; 尿激酶论文; 恶性肿瘤论文; 《医师在线》2019年8月15期论文;