王通 谢航通讯作者
（河南中医学院第一临床医学院中医内科硕士研究生2014级；河南郑州450000）
摘要：便秘可见于各类人群，其病位在大肠,其发生不惟与五脏关系密切，而且与个人体质、年龄性别、病情的轻重缓急、经络的循行等息息相关，临床上便秘的证型错综复杂，虽然可选用的通便药物种类繁多，当按常规治疗效果不理想时，怎样多角度思考选药、如何打开用药思路成为亟待解决的问题。或从五脏角度论治选药, 或分清体质选药，或根据不同年龄的生理特点选药，或依病情的轻重缓急选药，或根据经络循行酌选归经药物及酌选穴位药物贴敷等等。只要运用多重思考，使药物达到最佳的排列与组合，对便秘的治疗才能胸有成竹，进一步达到近期和远期的最佳疗效。
关键词：便秘；选药；思考
Multiple thinking of constipation
Wang Tong,Xie Hang
(Henan college of traditional Chinese medicine the first clinical medical college of traditional Chinese medicine internal medicine graduate level 2014, Zhengzhou, 450000)
Abstract:Constipation visible to all kinds of people, the disease in Escherichia, did not occur except and viscera closely, and personal physique, age, sex, illness and priorities, meridian circulation is closely related to, clinical constipation syndrome complicated, although optional laxative drug kinds and different, when according to the conventional treatment effect is not ideal, how multi angle thinking drug selection, and how to open up the thinking in administration has become a problem to be solved. Or from the point of view of the five organs theory treatment drug selection, or distinguish the constitution drug selection, or according to the physiological characteristics of different ages to choose the medicine, or in accordance with the priorities of the disease drug selection, or according to the meridian line action selected belong to the drug action and selected acupoint sticking and so on. As long as the use of multiple thinking, to achieve the best permutation and combination of drugs, for constipation treatment to have answers, further to achieve the optimal effects of short-term and long-term.
Key words: Constipation； Drug selection；Thinking
便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。其基本病机为热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失司所致[1]。在临床中，如遇到热秘、冷秘、气秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘常规选方用药不效时，我们不妨从以下四个方面重新考虑选药，正所谓“穷则变，变则通，通则久”。
1从五脏角度论治选药[2]
虽然便秘的主要病位在肠腑，基本病变属大肠传导失司，但根据五脏的主要生理机能及五行的生克乘辱和五脏六腑表里相通等理论，肺与大肠相表里，燥热伤肺，津伤液耗，肠失濡润；脾肺气虚，大肠传导无力；肝郁气滞或气郁化火伤津耗液，腑失通利；肾阴阳两虚，肠道失润，阴寒凝滞，津液不通，均可影响大肠传导失司，则本病的发生与五脏息息相关。在有五脏之疾患合并便秘或常规方药治疗便秘无效时，可从调节五脏气血阴阳的角度选药，放胆用之，便可收到一箭双雕之效。
1.1从肝论治选药
肝主疏泄，使全身脏腑经络气机的畅通无阻，促进津血输布和脾胃运化水谷精微，并能调畅情志。肝失疏泄，木不疏土，脾胃运化水谷失司即对饮食的消化和吸收不利；情志不畅，全身气机壅滞，大肠传导不利，皆可导致便秘。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肝主藏血，血液的储藏濡养形体官窍，肝阴血亏虚可致肠失濡润而成便秘。因此，肝气郁滞兼便秘者，可酌用柴胡、乌药、香附、郁金、薤白等行气通便药，肝血虚兼便秘者，可酌用当归、熟地、生白芍等滋肝通便药。
1.2从心论治选药
心为五脏六腑之君主，主血脉，又主藏神。二者是体与用的关系，相辅相成，心血不足使神无所养，心神不安，夜不安眠，又耗伤心阴心血，阴血亏虚，肠失濡润致便秘。因此，心血不足、心神不安兼便秘者，宜用柏子仁、酸枣仁等养心通便药。
1.3从脾论治选药
脾为后天之本，主运化，主统血。脾气虚，气血津液生成不足，肠失气的推动、津血的濡润而致便秘。此外，脾气虚久则致使脾气下陷，使精微不能上升，浊阴不能下降，糟粕滞留肠道日久而致便秘。因此，脾气虚兼便秘者，可酌选生白术、党参、生黄芪、蜂蜜、生山药等补气通便药。
1.4从肺论治选药
肺主气司呼吸，主行水，朝百脉，主治节。首先，《素问?经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺气的宣发肃降失常则水液不能输布各脏腑经络，大肠失水液濡润则致便秘。其次，肺与大肠相表里，肺气清肃下降，气机调畅，并布散津液，能促使大肠的传导，有利于糟粕的排出。因此，肺失宣降兼便秘者，可酌选紫菀、全瓜蒌、紫苏子、杏仁、莱菔子、桑白皮等宣肺通便药。
1.5从肾论治选药
肾藏精，为先天之本，主阴阳二气，主水，主纳气。一方面，《内经认为》“肾主五液，司二便”，肾阴不足，即为元阴不足，元阴无以濡养充溢肠道，则肠失濡润，发为便秘。另一方面，肾阳不足，即元阳不足，元阳不足则温煦脏腑的功能减退，寒凝胃肠而致便秘。因此，肾阴虚兼便秘者，可酌选熟地、当归、火麻仁、黑芝麻、女贞子、生何首乌等滋阴润肠药，肾阳虚兼便秘者，可酌选核桃仁、肉苁蓉、锁阳、韭菜子等温阳润肠药。
2分清体质选药
“世界上没有完全相同的两片树叶”，亿万苍生，人的体质分为九种，分别为平和体质、气虚体质、阳虚体质、阴虚体质、痰湿体质、湿热体质、血瘀体质、气郁体质、特禀体质[3]。除了平和质外，其他八种偏颇体质均可见到便秘者，分清体质选用通便药尤其重要，切忌“眉毛胡子一把抓”。气虚体质、阳虚体质、阴虚体质、气郁体质分别可参照气虚秘、阳虚秘、阴虚秘、气秘四种证型选方用药，以下着重介绍痰湿体质、湿热体质、血瘀体质、特禀体质便秘的选药。
2.1痰湿体质便秘
痰湿体质是由于水液内停而痰湿凝聚，以黏滞重浊为主要特征的体质状态。水液内停不仅影响全身水道通利，还影响气机升降出入运动，水道和气机不利可共同导致肠道传送失调而发为便秘。其常见表现有：面部皮肤油脂较多，多汗且黏，胸闷，痰多。痰湿体质便秘者，可酌选冬葵子、冬瓜子、生白术、泽泻、猪苓等药物。
2.2湿热体质便秘
湿热体质是以湿热内蕴为主要特征的体质状态。湿性粘滞重浊，为阴邪，易阻遏气机；热易化燥伤津，湿热二邪不仅阻遏肠道气机，使大肠传导失司，并化火伤津耗液，使肠道津液不足，濡养失润，则发为便秘。其常见表现有：平素面垢油光，易口苦口干，身重困倦，易生痤疮粉刺，舌质偏红，苔黄腻。湿热体质便秘者，可酌选莲子肉、冬瓜子、丝瓜子、绿豆等药物。
2.3血瘀体质便秘
血瘀体质是指体内有血液运行不畅的潜在倾向或瘀血内阻，并表现出一系列外在征象的体质状态。血液运行不畅，则无以濡润津液，腑失濡润发为便秘。其常见表现有：平素面色晦暗，皮肤偏暗或色素沉着，容易出现瘀斑，易患疼痛，口唇暗淡或紫，舌质暗有瘀点、片状瘀斑，舌下静脉曲张，脉象细涩或结代。血瘀体质便秘者可酌选桃仁、当归、大黄、川芎、牛膝、乳香、没药等药物。
2.4特禀体质便秘
特禀体质指由于先天性和遗传因素造成的一种体质缺陷，包括先天性、遗传性的生理缺陷，先天性、遗传性疾病，过敏反应、原发性免疫缺陷等。特禀体质是多种原因综合导致的大肠传导功能失常而引发为便秘。其常见表现有：遗传性疾病有垂直遗传、先天性、家族性特征；胎传性疾病为母体影响胎儿个体生长发育及相关疾病特征。特禀体质便秘者可酌选生黄芪、茯苓、灵芝、当归、马齿苋等药物。
3根据不同年龄的生理特点选药
3.1小儿便秘
明代儿科专家万全提出小儿“肝常有余，脾常不足”。一方面，小儿多为“稚阴稚阳之体”，情志变化无常易致气滞，气滞不行，大肠传导无力，糟粕停聚形成便秘[4]。此时多选用陈皮、枳壳等行气理气药；另一方面，小儿脏腑娇嫩，形气未充，加之摄食不当致脾胃虚弱，运化无权，脾升胃降失常影响大肠气机，致传导功能低下，糟粕内留而便秘。此时多选用生白术、甘草、当归等。
3.2中年女性便秘
《血症论证》中指出“男子主气，女子主血”，女子以经、带、胎、产、乳等为用，故其血易伤，血伤则肝失所养，肝气郁结，见妇女情绪易激动[5]。血伤则肝气郁结情志失调，气机壅滞，气郁化火伤津，血伤化燥伤津，而影响大肠通利发为本病。中年女性便秘宜酌选当归、川芎、白芍养血柔肝，柴胡、枳实、乌药、薤白、川楝子、婆罗子、槟榔疏肝解郁，栀子、牡丹皮、决明子清肝泻火等。
3.3老年人便秘
老年人先天、后天之本皆虚，主要为老年体虚，素体虚弱和饮食不节引发脾肾两虚，则脏腑功能失调，清阳不升，浊阴不降，发为便秘。选药宜火麻仁、郁李仁、当归、肉苁蓉、白芍、黑芝麻、女贞子等润肠通便药。
4分清病情的轻重缓急选药
根据急则治其标，缓则治其本的原则，一方面，对于便秘造成的“热深厥亦深”，当急用生大黄（后下）、芒硝（冲服）、枳壳、炒莱菔子、厚朴通腑泄热药夺关斩将，一旦大便得下，切忌恋战，当中病即止；另一方面，对于便秘日久或时断时续者，当选用火麻仁、决明子、当归、白芍、女贞子等缓泻药。
《孙子?虚实篇》曰：“水无常形，兵无常势”，临床中各种便秘皆有可能见到，除了上述角度思考外，还可根据经络循行酌选归经药物及酌选穴位药物贴敷等等。总之，对于便秘，或纵向考虑，或横向思量，或逆向思维，做到知常达变，才能“御敌除病矣”。
参考文献
[1]周仲瑛等.中医内科学.[M].第2版.北京中国中医药出版社.2012.249—254
[2]李美珍.便秘从五脏论治用药选方. [J].贵阳中医学院学报.2011.5.33（3）：84—85
[3]王琦.九种体质使用手册. [M].北京.中国中医药出版社.2013.8
[4]白建杰，刁娜，汪潮潮，等 .中医治疗小儿便秘用药规律探析. [J].中医药信息.2012.29.(5)：54—55
[5]孔凡芬.体质辩证治疗便秘临床经验. [J].中国中医药现代远程教育.2010.8（10）:69
论文作者:王通,, 谢航通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2016年5月第10期
论文发表时间:2016/7/12
标签：体质论文; 大肠论文; 当归论文; 湿热论文; 药物论文; 肠道论文; 气机论文; 《医师在线》2016年5月第10期论文;